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婦癌手術的新進展〈達文西手臂或腹腔鏡?〉

高雄長庚醫院婦產部 林浩主任

根據國健署公佈最新癌症年報的資料顯示,目前台灣婦科癌症發生率以子宮內膜癌最高,子宮頸癌居次,卵巢癌第三,其中子宮內膜癌及卵巢癌的治療是以手術切除為主;婦科手術方法,又可分為傳統剖腹、腹腔鏡及達文西機械手臂手術,後兩者屬於微創手術。由於卵巢癌不易早期診斷,發現時大多已腹腔內轉移,必須以傳統剖腹手術才能有效清除病灶,而子宮內膜癌容易有早期出血症狀,發現時往往尚侷限在子宮內,所以最適合使用微創手術。傳統的婦科癌症手術要在病患腹部劃一道二十多公分的垂直傷口,手術中出血量可能高達數百甚至上千西西,病人在術後往往需要兩三個月才能恢復正常生活,而微創手術利用腹腔鏡將手術視野放大,再加上精密的止血工具可達到減少出血的效果,其餘優點還包括:手術傷口小 (4-5個0.5至1公分小切口)、術後恢復較快、減輕傷口疼痛及減少術後沾黏機率等等。

腹腔鏡手術在子宮內膜癌治療的成效
腹腔鏡手術用在子宮內膜癌的研究最多,過去較有爭議的議題是腹腔鏡是否會增加癌細胞的擴散與種植,有文獻報告腹腔鏡術中使用子宮托會增加腹腔腫瘤細胞陽性率,另外,子宮若太大容易在腹腔鏡手術中受到過度擠壓而導致腫瘤擴散,因此,目前婦癌專家認為術前超音波檢查子宮橫徑超過8公分和內診檢查子宮超過10週懷孕大小,則不應行腹腔鏡手術。在腹腔鏡手術進行之初也建議先阻斷雙側輸卵管(電燒)後再放置子宮托可減少腫瘤轉移的風險。美國與澳洲也針對早期子宮內膜癌(第一期)比較傳統剖腹和腹腔鏡手術施行大規模的臨床試驗,結果發現兩種手術方式摘取的淋巴結數目相當,雖然腹腔鏡需要較長的手術時間,但術中出血量明顯低於開腹手術,術後併發症也少於開腹組,因此縮短了住院天數,而經過長期的追蹤發現〝無疾病存活〞及〝總存活〞方面,這兩種的手術方式並無差異。這些大型的臨床試驗結果確定了腹腔鏡手術在治療子宮內膜癌的重要性,只要技術純熟及慎選適當個案,足可成為臨床治療選項。如果在腹腔鏡之下有明顯的子宮外病灶或淋巴結轉移,則應改成剖腹手術,以便完整的清除病灶。

腹腔鏡手術在子宮頸癌治療的成效
由於子宮頸抹片的普及和人類乳突瘤病毒疫苗的推廣,子宮頸癌的發生率已逐年降低,再加上放射線治療的優異成效,需要以手術治療的個案已不多。初期子宮頸癌的治療方式之一是根除性子宮切除術,手術包括切除全子宮、子宮頸旁組織、陰道上方及鄰近之骨盆淋巴腺,因為切除範圍廣泛且包含深層組織,擴及血管及神經,故術後可能的併發症也較多,一般都以傳統開腹方式進行。文獻建議小於兩公分侷限於子宮頸的腫瘤較適合腹腔鏡根除性子宮切除,優點是出血量較少,恢復快,較短的住院天數,而缺點是手術時間長,切除範圍不夠廣泛,造成較高比例的病患需要追加術後輔助性治療。由於目前仍缺乏長期的病患存活追蹤資料,因此腹腔鏡根除性子宮切除的治療效果是否與傳統手術相當,仍有待時間來證明。

達文西機械手臂腹腔鏡手術的優勢
腹腔鏡婦癌手術因為手術操作空間狹小,而且器械靈活度不如人體手部關節等缺點,所以手術較耗時,醫師的養成時間也很長,而達文西機器手臂的介入,讓腹腔鏡手術如虎添翼,其主要具備了三度空間的手術清晰視野,而且機器手臂的靈活度直追正常人手,動作非常靈活,可於小空間內執行較細膩動作,許多原本因腫瘤太大或沾粘嚴重等因素,不適合腹腔鏡手術的病人也可藉由達文西機器手臂來完成。主刀醫師坐在操作台前,而非站在手術台旁,透過鏡頭看見三度空間立體影像,使用手腳操作主控制器,給機械手臂指令即可進行手術,穩定度及精確度非常高,原本令人精疲力竭的長時間手術,也變得輕鬆許多。

達文西機械手臂腹腔鏡手術在子宮內膜癌治療的成效
達文西機械手臂手術是新的醫療技術,近年來也有多項臨床試驗探討治療子宮內膜癌的成效,在眾多的研究報告可發現一個共通性就是手術時間明顯比腹腔鏡手術短,術中及術後的併發症與腹腔鏡手術差別不多,住院天數也相近,這說明了達文西機械手臂克服腹腔鏡手術耗時的缺點而同時保住腹腔鏡手術的所有優點。因為是新的醫療技術,所以目前尚缺乏大型長期的病患存活追蹤資料,不過達文西機械手臂是腹腔鏡手術的一種,一般預測它的治療效果應與腹腔鏡手術一樣。這些結果雖令人相當振奮,然而研究報告也點出它最大的缺點就是龐大醫療費用支出;一台達文西機械手臂在台灣要價上億元,每次手術需自付15至20萬元醫療費用,能否普及仍有待觀察。

達文西機械手臂腹腔鏡手術在子宮頸癌治療的成效
傳統手術治療子宮頸癌需切除周圍組織,造成附近神經的傷害,可能會出現解尿困難、便秘等併發症,現在可以採取腹腔鏡手術進行保留神經方式的子宮根除手術,但因手術技巧較為細膩,必須以無比的耐心,經由內視鏡將術野放大後慢慢切除病灶,同時又須完整保留神經,使得醫師的體能挑戰相對增加,而有了達文西機械手臂,保留神經方式的子宮根除手術變得輕鬆許多,藉由3D的立體呈像,手術視野更為寬廣,執刀醫師可將病灶及周邊的神經看得清清楚楚,沒有死角,再加上精緻靈活的機械手腕進行手術,其精準度與靈活度,大幅超越傳統開腹及腹腔鏡手術,近年的文獻報告也證實這些優點,惟仍缺大型長期追蹤的臨床試驗結果。

婦癌手術未來進展
醫學技術日益精進,婦癌手術由過去的傳統剖腹進展到目前的腹腔鏡微創手術,而腹腔鏡微創手術又以傳統的4-5個小切口進步到3孔甚至於單孔。微創手術的未來當然就是希望在腹部不要留下任何的傷口,但這要如何達成呢?目前有所謂的自然孔洞手術,就是使用內視鏡由陰道或其他的孔洞如口鼻等進入腹腔,然後伸出器械進行子宮或卵巢腫瘤切除手術,較為簡單的良性婦科疾病已能用此方式處理,相信未來會有更好的醫療器械及技術,讓較複雜的婦癌手術也能夠進入無創境界,大幅降低患者對手術疼痛的恐懼感,術後不會留下疤痕,更加提升術後品質。


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