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子宮內膜癌治療的新進展

彰化基督教醫院婦癌科 陳子和醫師

台灣長年來推動子宮頸抹片檢查,讓國人對子宮頸癌已經有相當程度的瞭解。然而女性的子宮,除了下半段的子宮頸之外,上半段的子宮體其實也是個癌症好發的區域。子宮體癌當中,最常見的就屬子宮內膜癌,意指發生於子宮內膜的癌症,好發於五、六十歲左右的停經婦女。子宮內膜癌為女性生殖道最常見的三大惡性腫瘤之一,也是已開發國家中﹝特別是西方國家﹞最常見的婦科癌症。近年來,可能是國人生活和飲食習慣逐漸西化的緣故,台灣子宮內膜癌有逐漸增加的趨勢,再加上抹片檢查發揮成效,使子宮頸癌的個案逐年減少,使得自民國一百零一年起,子宮內膜癌的發生率已經超越子宮頸癌,成為女性生殖道最常見的癌症。

和子宮頸癌一樣,早期的子宮內膜癌可能沒有明顯的症狀。而且子宮內膜癌並沒有像抹片檢查那樣有效的篩檢方式可以在病情演變成癌症之前就被找出來做進一步確診,因此病人本身要早期發現並不是件容易的事。這幾十年來,西方國家投入了大批人力物力、合併數種診斷工具,尚且沒有辦法找出一個有效又方便的方式對子宮內膜癌進行大規模篩檢。因此,這類病人多半是等到出現症狀之後求診才被診斷出子宮內膜癌,在門診的病人中以陰道異常出血而前來求診者最多,尤其是發生在停經後的婦女。至於尚未停經的婦女,則大多是主訴月經血量增多、月經期延長、或不規則出血。幸運的是,無論是停經前或停經後的婦女,多數剛出現異常出血症狀的患者,子宮內膜癌的病情都還侷限於子宮內,也就是最常見的第一期個案。這些個案多數都還能以手術治療,效果和預後也還不錯。極少數患者異常出血已經持續較長一段時間,分泌物增多甚至帶有惡臭的膿血性分泌物,則多已到了晚期。因此,子宮內膜癌雖然沒有一個公認有效的篩檢方式,適當的衛教及宣導讓多數婦女知道要注意月經的型態變化、以及任何停經後的出血都不可以掉以輕心,還是有助於對子宮內膜癌的早期診斷以及後續治療。

子宮內膜癌的確診,在臨床上還是靠病理切片檢查為準。取得組織的方式以分段式子宮內容物刮除術為主,也是最常用而可靠的確診方法,這個做法分別針對子宮頸管和子宮腔內採樣,可以初步判斷子宮內膜癌組織是否漫延至下方的子宮頸。不過子宮內容物膜刮除術畢竟需要輕量麻醉,如何以非侵入性方式有效診斷子宮內膜癌近年來頗受注目,子宮內膜取樣就是一個常用的方法。用特製的子宮腔吸管放入子宮腔以吸取部份內膜組織來進行病理診斷,它的正確率可達約百分之九十。子宮內膜取樣十分簡便,在門診即可執行,不須麻醉,然而只作為篩檢之用,最後確診仍需配合其它檢查結果。另一方面,由於內視鏡技術的進步,子宮腔鏡檢查近年來也被引入做為子宮內膜癌的診斷工具。子宮腔鏡可以直接觀察病灶的大小、生長部位、組織形態,操作簡單,甚至可以不需麻醉。

取組織做病理檢查也不是問題,因此也不失為一種簡易的檢查方式。超音波檢查一直以來都是婦產科醫師的重要診斷工具,一旦子宮腔內超音波影像出現紊亂、不規則、不均勻的迴音區、或液體蓄積,都可能要懷疑是子宮內膜病灶,但此後就要靠前述的病理檢查進行確診,以及以其它方式進行腫瘤範圍評估,例如電腦斷層掃瞄或核磁共振檢查,這些檢查較昂貴,但可以看到腫瘤侵犯的深度以及是否有淋巴結轉移,對於決定病人的後續治療計劃有很重要的參考價值。近年來發展相當迅速的正子攝影﹝簡稱PET﹞配合電腦斷層掃瞄技術對於癌症的早期發現、分期、療效評估及治療後追蹤均非常有用,不過也因為價格較高,在子宮內膜癌的診斷過程中不放在第一線應用。

子宮內膜癌近年來主要的治療方式仍以手術為主,再以放射線治療及藥物治療為輔。這樣的治療方式在可預見的未來似乎是不會有太大的改變,主要的原因在於子宮內膜癌的手術除了具有清除腫瘤組織的功能之外,組織病理檢查的結果也反映患者癌症病情的嚴重度,意即腫瘤的期別。這種『手術分期』的做法從1988年以來就一直為國際婦產科聯盟所採用,僅於2009年做了小幅度的修正。子宮內膜癌的分期手術包括切除子宮、雙側卵巢輸卵管、網膜、以及骨盆腔及腹主動脈旁淋巴結。對於卵巢是否一定要切除、子宮旁組織切除的範圍是否應擴大、以及主動脈旁淋巴結應該拿到何等的程度一直以來都沒有定論,有待更多的臨床試驗結果來定奪。不過隨著科技的進步以及醫界及患者對於降低手術侵襲性的殷切需求,內視鏡在上述分期手術的應用已經日漸成為熱門的工具,特別是針對早期子宮內膜癌的個案。傳統腹腔鏡在婦癌分期手術現在已經進化為機器手臂操作的階段。拜高科技之賜,機器手臂使手術醫師能夠在更清楚的視野下進行更方便而精細的操作,可以大幅度降低手術的困難度以及節省醫師的時間和體力。唯此一技術目前在台灣雖然日漸普及,但價格尚昂貴,對沒有個人醫療保險的患者而言負擔較大。

對於術後發現癌症侵入子宮肌肉層較深、淋巴結或其它骨盆腔部位有轉移的患者,手術後建議加做放射治療,是行之有年的做法,這樣做雖然尚無證據顯示對增加病人的存活率有幫忙,但是確實可以降低癌症在陰道端或骨盆腔的局部復發機率。對於有淋巴結轉移或遠端轉移、晚期無法開刀、或復發的個案,化學藥物治療為另一個輔助或主要治療方式。許多其它癌症已經廣泛應用的標靶治療藥物,在復發或轉移的子宮內膜癌身上也看得到一定程度的效果,病患的耐受度也還不錯,但這類治療目前尚在臨床試驗的階段,和傳統的化學藥物治療或荷爾蒙治療相較之下也相對昂貴,有待更多的數據顯現其效果以及合理的應用時機。

荷爾蒙治療在過去一直被定位在晚期或復發的個案用於延緩癌症病情持續惡化的功能,亦即緩和性的治療。近年來發現一些初期、細胞分化較佳的子宮內膜癌對於荷爾蒙治療反應十分顯著,甚至有相當高比例的患者在治療後內膜組織『反轉』會正常。前已述及,可能因為生活和飲食習慣西化的緣故,子宮內膜癌個案逐漸增加,甚至有年輕化的趨勢,臨床上甚至愈來愈常看到三十多歲或四十初頭的患者。這些人有的甚至尚未生育,雖然疾病尚在初期,手術治療效果很好,但是一旦治療,切除子宮將永遠喪失生育能力,對患者的心理層面衝擊太大。因此國內外開始有許多醫師嘗試以荷爾蒙治療來協助這類的個案,多半是使用高效能高劑量的黃體素,希望達到癌組織暫時的緩解之後替患者爭取懷孕的時間和機會,也期待妊娠期間身體產生的高濃度黃體素可以持續抑制癌症復發。這樣的治療固然已經有許多成功的案例,但是目前對於使用何種藥物、標準劑量、以及篩選患者的條件並沒有一個公認的做法。高劑量的黃體素雖然多半患者耐受性不錯,但對於某些合併有內科疾病的患者還是有相當的副作用。患者是否值得冒延誤治癌的風險以及藥物副作用以求得生兒育女的一線生機,有待充分的討論與考慮。

在科學日新月異的進步下,癌症治療也一直在演變。對子宮內膜癌來說,診斷及治療的方式也隨著時代在進步和翻新,但不變的是『早期診斷,早期治療』這句至理名言。儘管在台灣及全世界這個疾病是一直在增加中,但我們相信利用愈來愈多的科技,以及後續出現的臨床試驗數據,可以讓我們找到更多的方法來使子宮內膜癌對婦女身心健康的威脅降到最低。

 


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