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良性子宮肌瘤的認識與處理

馬偕紀念醫院婦產部 黃閔照醫師

子宮肌瘤為最常見之良性婦科腫瘤,尤其在生育年齡婦女,在超音波檢查下常可發現。其發生率根據文獻報告,從20%到50%都有學者提出,但為何差異性如此大,是因為依據其檢查方式、定義及時機而不同。台灣因無相關資料比對,故目前無子宮肌瘤發生的比率統計,根據健保資料顯示,每年就醫紀錄主診斷為子宮肌瘤約14萬人左右,但由於大部分子宮肌瘤在婦女身上並不會有臨床症狀,故不一定會有就診紀錄,因此無法推算台灣人發生率。

許多疾病或腫瘤常可找到其發生機轉,但目前確切造成子宮肌瘤發生的因子仍不明確,相關的研究指出子宮肌瘤的發生可能跟基因、荷爾蒙、年齡、種族、體重、飲食等有關。過去有近百種相關子宮肌瘤的基因表現被提出,大部分基因表現與調節細胞生長、增生、分化有相關性,這也許可能解釋出有家族史之病人,有較高之比例發生子宮肌瘤,同樣在種族上的表現,也發現黑人種族要比白人有2-3倍之發生機率,而亞洲人種則較低。其他流行病學研究認為飲食、體重及運動也有相關性,在飲食研究上發現以肉類為主食者較素食者為發生率為高,運動較少者亦比運動量多者高,體重研究則發現BMI大於25以上,其子宮肌瘤發生率為一般之2.3倍。

另一個比較常被提出與子宮肌瘤發生的原因為荷爾蒙,尤其是女性荷爾蒙及黃體素,女性在青春期後生理荷爾蒙開始作用至停經止,所以在臨床上很少在初經前發現有子宮肌瘤,但子宮肌瘤發生率反而會隨著年紀而增加,停經後肌瘤則有變小甚至消失的現象。除了育齡婦女有較高比例發生子宮肌瘤外,初經較晚、經產婦及經常運動的婦女,相對其荷爾蒙刺激較短,故研究也發現上述人有較少機會發生子宮肌瘤。但總而言之,目前實際發生機轉並不明確,沒有症狀的婦女亦不能等同本身並無子宮肌瘤存在。

子宮肌瘤在婦女身上大多數是沒有症狀的,發生臨床症狀常因為肌瘤大小及相關位置而有不同表現。一般子宮肌瘤依據發生在子宮相對位置而區分有漿膜下(subserous),肌肉層中(intramural)及子宮黏膜下(submucous)肌瘤,其他較少見的有子宮頸子宮肌瘤及寬韌帶子宮肌瘤等。如上述所言,大部分肌瘤是沒有症狀的,部分常見的症狀為異常出血、下腹疼痛、痛經或因為肌瘤過大造成骨盆腔壓迫,導致頻尿、解尿困難、便秘甚至引起腎水腫。少部分子宮肌瘤與不孕有關,尤其是靠近子宮黏膜肌瘤,造成子宮腔變形,影響著床。子宮肌瘤大部分為良性腫瘤,其惡性率約在千分之二左右,目前臨床上亦無十分精確方式可以在術前便能清楚預測子宮肌瘤為惡性。

子宮肌瘤目前診斷除了傳統內診外,超音波是目前最普遍的檢查方式,其準確度可達九成,當然亦可以利用高價核磁共振或電腦斷層做進一步確認大小及相關位置,但相對醫療成本則會增加,通常是在超音波不確認其發生位置或懷疑為其他器官腫瘤時才執行。

相關子宮肌瘤的治療,目前如無症狀的子宮肌瘤因其惡性機率甚低,大多建議定期超音波追蹤,但如發生上述症狀如出血,疼痛及骨盆腔壓迫時,則考慮積極治療。治療模式可分藥物或外科手術治療,如病人因出血及貧血就醫時,可以考慮給予非類固醇類抗發炎藥物(NSAIDs) 、斷血炎(Transamine acid)或給予荷爾蒙治療如避孕藥物等來改善經血過多,並輔以鐵劑改善貧血。同樣如因肌瘤引起下腹疼痛或痛經則可給予止痛藥,但少部分疼痛是因為肌瘤中央壞死或肌瘤扭轉造成,此時常合併發燒、白血球上升現象,通常需要手術治療。其他藥物治療包括有性腺激素促進素之作用劑(GnRH-a),注射此藥物可下降血液中女性荷爾蒙,使身體短暫進入假性停經現象,使用3個月後,子宮肌瘤體積統計上有36%下降,但病人可能在使用藥物期間出現更年期熱潮紅、陰道乾澀或骨密度變化現象,因此不建議長期使用。目前常運用在術前3-6月給予藥物,停止月經及縮小腫瘤,可以改善病人貧血及減小開刀傷口或改變開刀方式。其他類似藥物包括Mifepristoine(RU-486) 、男性荷爾蒙(Danazol)及Gestrinone也都有類似效果。

如果內科治療無效或者是因為腫瘤過大造成壓迫現象,腹部不適或是認為與不孕症治療有關,則可以考慮外科治療,目前針對子宮肌瘤手術治療方式,有全子宮切除或單獨子宮肌瘤切除,在病人無生育考量下,全子宮切除可避免子宮肌瘤復發,亦可立即改善因經血過多之貧血,在美國子宮切除為僅次於剖腹生產之主要婦科手術,目前台灣每萬名女性人口之每年子宮切除率約為26%,較英、美、澳為低,其中子宮肌瘤為最主要之切除原因。子宮切除方式則可因子宮肌瘤大小或合併其他病症可施行開腹式、腹腔鏡式或陰道式全子宮切除,需由醫師評估後選擇執行方式,但如考慮生育能力或欲保留子宮者,則考慮行子宮肌瘤切除即可。根據統計追蹤子宮肌瘤切除術後5年,有近半病人可發現子宮肌瘤復發,10-25%病人需再次手術。同樣的行子宮肌瘤切除可以考慮開腹式或腹腔鏡式子宮肌瘤切除,考量的因子包括肌瘤的大小、數目、位置及將來生育的考量,同時也要考量醫師執行腹腔鏡手術的能力及設備,台灣一年執行子宮肌瘤切除手術約6000例左右。另外如果是黏膜下子宮肌瘤,則可以考慮行子宮腔鏡子宮肌瘤切除手術,經陰道子宮頸作腫瘤切除,病人腹壁無傷口,恢復佳。

其他治療包括子宮內投藥系統(Mirena)之置入,因Mirena為含黃體素之避孕器,置入後可以改善經血過多現象,但病人如無生育考量下,只因為單純因為經血過多,除Mirena置入外,也可以考慮做子宮內膜破壞術,傳統子宮內膜破壞術為子宮腔鏡方式與泌尿外科行經尿道攝護腺肥大切除類似,但現在有第二代子宮內膜破壞器,包括熱水袋、微波、射頻電燒等,耗時較短,安全性亦較高,惟目前健保不給付第二代子宮內膜破壞器之相關耗材。

除了上述治療外,歐美地區可由醫學影像科執行選擇性子宮動脈栓塞術,來治療有症狀之子宮肌瘤,透過阻斷供應子宮肌瘤的血液循環,達到症狀改善之療效,相對手術風險較低,但臨床上亦有栓塞後造成下腹痛、感染、壞死性肌瘤經子宮頸脫出,少部分發生嚴重栓塞併發症。接受子宮動脈栓塞術病人,統計上約有1-2%的病人之後仍需接受手術來改善之後出血、疼痛、感染現象。現今醫界也發展核磁共振導引下聚焦超音波治療,利用高強度聚焦超音波能量,定位肌瘤,並造成子宮肌瘤細胞凝固性壞死,過程需時2-3小時,為另一種無創式子宮肌瘤治療方式。

子宮肌瘤因高發生率,低惡性率,大多數無症狀肌瘤僅需定期追蹤即可,一般症狀性肌瘤治療,可先考量內科治療症狀,如治療無效或考量有腫瘤壓迫及不孕下,才行手術治療,所有治療模式均應建立在以病人為中心的考量下與病人充分溝通後施行之,以達到病人最大之利益。

 


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