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停經後補充女性荷爾蒙的正確認識

國立陽明大學附設醫院婦產部 裘志信主任

停經,顧名思義,即月經到最後終止不再發生,它是整個衰老不可逆的一個過程,停經的診斷為12個月以上無月經,伴隨著但非限定有血管收縮和泌尿生殖系統的症狀,例如陰道乾澀、性交疼痛、睡眠及情緒等功能障礙,荷爾蒙產生變化和臨床症狀出現一段時間到其後的停經期,這一段過渡的期間經常被稱為更年期。
伴隨著中老年人數增加,這部份的中老年人族群將遭遇到接下來的歲月都將處於低荷爾蒙狀態,並將體驗荷爾蒙流失的後果。停經的年齡自古以來沒有太多改變,但隨著平均餘命的增加,每位女性將可能有三分之一的生命週期或甚至更多的時間處在停經期,但有其他原因將會造成停經期提早而更延長整個停經期間,其原因包含:

  • 抽菸
  • 子宮切除
  • 卵巢切除
  • 脆弱x基因帶原者(Fragilex canier)
  • 自身免疫性疾病
  • 生活在高海拔
  • 曾經接受過化學治療或放射治療

臨床表徴
在更年期的過渡期間,身體對促性腺激素的生理反應產生極大的變化,它的特點就是反應在促性腺激素濃度有相當大的變化範圍。婦女經常會體驗到:

  • 熱潮紅
  • 失眠
  • 體重增加和腹脹
  • 情緒變化
  • 月經不規則
  • 乳房疼痛
  • 憂鬱症
  • 頭痛

如上述所指出的症狀出現的長度亦是廣泛變化,症狀可能在停經前的6年前出現,可以持續到停經後數年。促性腺激素刺激鈍化,產生的雌激素下降,對骨盆腔器官將產生明顯變化,如陰道上皮細胞萎縮,造成微小血管曝露而使得陰道上皮偏紅,有時甚至容昜有瘀血情形,但在更進一步萎縮時,表面因為微小血管亦萎縮而造成蒼白的陰道上皮。陰道此時PH值改變,造成細菌族群改變,反而容易有退化性陰道炎的發生。但是亦有相對的好處,就是原本的子宮肌瘤體積可能縮小,子宮內膜異位症和子宮腺肌症,因停經而達成永久的緩解。對於年老的婦女,可能因為長期處於低荷爾蒙狀態,造成骨盆腔肌張力喪失,表現出來的就是子宮脫垂,膀胱脫垂等病症。
在2013年9月北美更年期協會(NAMS)更新對停經後婦女有外陰道萎縮情形者,其中建議如下

  • 與患者討論萎縮性外陰及陰道炎是如何診斷與治療
  • 對症狀輕微者,可使用非處方的產品,如陰道潤滑劑或保濕劑,對於症狀嚴重者,可使用處方的治療,包括陰道雌激素,荷爾蒙療法或是選擇性的荷爾蒙調節劑(SERM)。
  • 對於大部份存有子宮的婦女可執行荷爾蒙治療,會使用黃體素保護子宮,但對於已無子宮之婦女不可給予黃體素。
  • 雌激素仍是治療中重度萎縮性陰道炎最有效的治療。
當我們討論缺乏荷爾蒙之後將造成一連串負面的結果,如增加陰道炎、膀胱炎、生殖器脫垂、骨質疏鬆,皮膚失去彈性,但唯一的好處恐怕只有乳房的緻密組織在停經後被脂肪組織所取代,使得乳房攝影評估更容易一些,這對使用荷爾蒙療法的婦女需定期追蹤者,不啻是一種好處。
停經後將產生多種全身性系統疾病,使用荷爾蒙治療與否將產生不等程度的影響,分述如下:

停經後的骨質疏鬆症
雖然骨質疏鬆症是中老年婦女最常見的症狀之一,但它往往不被重視,通常都是等到骨折發生後才意會到骨質疏鬆的嚴重性,更年期婦女若是有適當的預防處理,骨質疏鬆可以獲得一大部份的緩解,用以減少嚴重後遺症。骨質疏鬆症定義為骨質密度(BMD)缺乏等於或大於2.5個標準差(SDs)峰值骨質量,而骨質減少定義是骨密度低於峰值骨質量的1至2.49個標準差。早在2001年Grady及Gummings在8800位停經婦女發現使用荷爾蒙療法可降低27%的非脊椎骨骨折。對髖骨及腕骨可降低40%發生機率,若是病患小於60歲,降低機率則可達到55%,這種保護效果在停用荷爾蒙治療2年內將消失,這種情形等同停經期婦女若無使用荷爾蒙,將在初發絕經的幾年內流失總骨質約20%。目前防止停經後婦女骨折有許多治療方案,包括以下:

  • 雙磷酸鹽
  • 選擇性雌激素受器調節劑(SERM)
  • 鈣片
  • 維生素D
  • 降血鈣素
  • 單株抗體
  • 荷爾蒙治療
  • 雌激素治療(被視為骨質疏鬆症的第二線治療)

更年期與心血管問題
冠心症是男性和停經後婦女罹病和死亡的重要原因,停經增加女性進一步的風險。在停經前,女性的冠心症的風險與男性相較約延後了10年,停經後男女的風險便相差無幾。

婦女健康組織(WHI)曾經對27000名健康婦女進行隨機對照試驗,用以討論是否停經後婦女使用荷爾蒙治療或雌激素治療可以預防冠心症,研究的結論是荷爾蒙治療或雌激素治療並不適用預防冠心症。但對於因曾經子宮切除而單獨使用雌激素治療的停經婦女,經過7.1年的追蹤發現,年輕群組相較於年長族群組有較少的心血管疾病,雖然在早期停經時立即使用荷爾蒙治療或雌激素治療可以減少心血管疾病的風險,但WHI清楚明白地表示女性若是停經已超過9年後,不應該以預防心血管疾病為理由進行治療,因為血管粥樣硬化早已經發生。雌激素對心血管疾病死亡率降低的效益是來自多方面的,其中一個作用機轉是雌激素對脂質代謝的作用,其中包含降低低密度脂蛋白(LDL)及增加高密度脂蛋白(HDL)。研究亦指出男性與女性對心血管疾病的最佳預測指標是不同的,三酸甘油酯及高密度脂蛋白對女性而言是更有指標意義。

更年期與乳癌
有不少的爭議存在使用雌激素與乳癌的發生,有些研究顯示使用可能增加乳癌風險,有些則有一些下降,在WHI的研究中乳癌發生率在使用雌激素加黃體素的族群較未服用者增加,但在僅使用雌激素族群,乳癌機率較未使用者卻是降低的。但風險似乎愈是長期使用愈受影響,數據亦顯示黃體素的持續使用在荷爾蒙治療上對日後乳癌風險將增加,但若減低劑量使用則可減低風險,另外有一個發現,曾經接受過荷爾蒙治療後被診斷出乳癌多半有著較局部的病兆,較低的腫瘤分期,陰性淋巴結情形及較佳的細胞分化情形。死亡率亦相對地較沒有使用荷爾蒙族群來的低,至於這種好處是因為使用荷爾蒙婦女有早期檢查的習慣導致或是荷爾蒙治療對乳房所帶來的益處,目前仍無定論。普遍的看法是增加的風險仍然是相當小,每位婦女若想使用荷爾蒙治療前都應該依據個人不同情形考量風險與利益的總體平衡。

荷爾蒙替代治療
使用荷爾蒙治療更年期症狀的主要原因如下:
  • 緩解血管收縮熱潮紅現象
  • 降低意外懷孕的風險
  • 避免月經週期不規則
  • 為了保持骨本
  • 降低疾病風險
  • 提高生活品質

治療開始的時機應該是在當婦女有不舒服的症狀出現時,它也同時提供一個對身體進行適當整體評估的機會,可以去檢視是否有骨質疏鬆或其它疾病的風險存在,是否有可以介入的方法去降低風險。當一位婦女考量使用適合荷爾蒙治療之前,應考量患者的年齡、子宮是否存在、個人病史、家族史、吸菸與否及經濟條件等,這些所有條件都將被醫師與病患仔細考量作為最後治療的關鍵。

荷爾蒙替代療法的副作用可能包含腹脹、乳房疼痛、陰道出血和頭痛。而選擇性雌激素受體調節劑(SERM)和雌激素兩者都有增加血栓的風險,不明原因的副作用經常使得婦女停止使用荷爾蒙治療,但是在停用之前,應重新評估用葯情形,是否應改變劑量或使用方式,因為荷爾蒙治療除了口服以外,亦可經皮吸收給葯或是陰道吸收等途經,但陰道給予時應僅用於治療陰道症狀。雌激素療法的禁忌包含未確定的陰道出血、嚴重的肝臟疾病、懷孕、靜脈栓塞和乳癌病史,對於分化良好的早期子宮內膜癌,若是已經完成治療後,就不被視為是絕對禁忌。單獨使用黃體素可以緩解部份症狀,特別對於不能忍受雌激素的病患是可以被考慮。對於有靜脈血栓病史的婦女,口服雌激素則有其風險,改用經皮雌激素對靜脈血栓患者是比較安全的選擇。

緩解血管收縮熱潮紅及陰道不適症狀仍然是荷爾蒙治療的主要適應症,而荷爾蒙亦是最有效的標準治療方式。相較於傳統劑量,低劑量的使用方式或許即可達成治療目的,而治療的時間亦應該考量個人的風險因素,因為荷爾蒙治療在初停經期使用時可享受較多的好處,但隨著使用時間延長及婦女年紀增長,就要考慮帶來的風險。在2013年5月,英國更年期協會更新對荷爾蒙治療的建議,包含個人差異化的使用荷爾蒙治療,每年的風險與效益評估,卵巢早期衰竭使用荷爾蒙治療,荷爾蒙治療的其它葯物替代可能,以及植物性雌激素好處的討論。

總結
並非每位婦女進入停經期都一定要接受荷爾蒙治療,荷爾蒙的適應症也僅限於緩解血管收縮熱潮紅及陰道不適症狀,使用的藥物方式與使用長短也應該依據個人不同情形而有差異性。

 


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