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癌症病患接受輸血的適應症及注意事項(二)

本文出自癌症新探67期

台北榮民總醫院輸血醫學科 林烱熙醫師

六、血小板血品(platelet components)
血小板血品用於預防出血或治療出血。除了要考慮病人的血小板數目及功能、臨床出血現象外,還要考慮其他影響止血之因素 (例如:合併凝血因子缺乏等)。
1.血小板血品的種類                                 
(1) 隨機捐血者血小板濃縮液 (random donor platelet concentrates) 約含(4.73 ± 1.02) ×1O 10 血小板。
(2) 分離術血小板 (apheresis platelets), 約含(3.57 ± 0.30) × 1O 11 血小板。1單位的分離術血小板相當於7.5單位的血小板濃厚液。
(3) 減白(白血球減少)分離術血小板:(3.45 ± 0.32) × 1011 血小板。1單位的減白分離術血小板相當於7.3單位的血小板濃厚液。(根據 台北捐血中心民國102年4月品管資料)
(4) HLA相合的血小板:對於已產生HLA抗體之病人,應輸用HLA相合的血小板。須事先預約申請,並同時檢附病患之HLA class I 分型結果。

2. 血小板血品適應症:
(1)預防出血而輸血小板的最低閾值(threshold):對於無併發症者為5,000/cumm,對於發燒者為10,000/cumm,對於有凝血病變或黏膜出血者為20,000/cumm。
(2)化學治療後血小板數小於 20,000/cumm。
(3)血小板計數小於 50,000/cumm 需小手術或置入中央靜脈導管之病人。
(4)血小板計數小於 80,000/cumm,且於 12 小時之內準備行大手術之病患,其主治醫師認為有輸血必要者。
(5)對於血小板數少於50,000/cumm急性出血的病人應考慮輸血小板,使血小板數達50,000/cumm以上。
(6)接受心臟手術,血液經心肺機處理後 48 小時內,血小板數少於100,000/cumm,有出血現象時。
(7)血小板計數正常但病患本身之血小板功能異常,(例如:服用aspirin,persantin,或其他影響血小板之藥物;或先天性血小板功能異常者),且有出血現象時。
3. 出血的危險因子
若僅有皮膚出血點而沒有其他的出血危險因子,若血小板數≧  10,000/cumm,則發生嚴重出血(腸胃道出血、咳血、血尿、顱內出血、視網膜出血)的危險性為0.51%。

出血的危險因子如下:
1.血小板的破壞增加(脾腫大、有血小板抗體) ;
2.傷口或黏膜出血 (流鼻血、口腔黏膜或牙齦出血、胃腸道出血咳血、血尿);
3.發燒或感染;
4.剛接受化學治療或放射治療,血小板數有減少趨勢;
5.血幹細胞移植後的血小板減少;
6.血小板功能不佳(使用抑制血小板功能的藥物、尿毒症、低體溫);
7.有出血不止的病史、有輸血小板無療效史;
8.合併凝血病變(prothrombin time,activated partial thromboplastin time延長);
9.將接受侵襲性的診斷或治療手術。

4.輸血小板後血小板數會增加多少?
每輸1×1011血小板/m2 將於輸血後1小時增加血小板數 10,000/cumm。
若要使體表面積為1.5m2 的病人血小板增加10,000/cumm,則需輸血小板1.5 × 1011。對於體表面積為1.5m2 的病人若要血小板增加40,000/cumm,則需輸血小板 6×1011,即分離術血小板2單位或血小板濃厚液13單位。

5. 輸血小板無療效的原因: 
1.異體免疫因素:病人因輸血或懷孕,產生HLA class I抗原的抗體或血異性抗原的抗體。
2.自體抗體:自體免疫血小板減少症者有血小板抗體。
3. ABO不合:如O型病人輸用A型血小板。
4.病人因素(如:感染、急性出血、脾腫大、瀰漫性血管內凝固、移植物抗宿主疾病)。
5.藥物(如:化學治療、有些抗生素如vancomycin、抗黴菌藥amphotericin B)。
6.血品因素(血小板收集及儲存品質)。

參、血品特殊處理
一、白血球減少的血品或使用白血球過濾器之適應症
1.需長期輸血的病人,為避免或延遲HLA抗體之產生,如:再生不良性貧血、嚴重海洋性貧血、陣發性夜間血色素尿症、急性白血病或其他惡性腫瘤接受化學治療而抑制骨髓者。
2.對於器官移植或骨髓移植之受血者,新生兒及免疫不全的受血者,避免因  輸血引起CMV感染。
3.曾因白血球引起之發燒輸血反應兩次以上需再次輸血者。

二、洗滌血球適應症
1.對於IgA 缺乏的病人,且無法取得IgA缺乏捐血者。
2.具嚴重之輸血過敏反應,如:過敏休克反應(anaphylactic reaction) 、咽喉水腫(angioedema)、支氣管痙攣(bronchospasm)。
3.反覆輸血引發之蕁麻疹,無法以抗組織胺(antihistamines)和類固醇預防者。
4.罕見的 complement-dependent autoimmune  hemolytic anemia 避免輸注補體者。

三、血品照光(放射線)
有些情況,病人無法將血品中的T淋巴球排斥,而血品中的T淋巴球卻攻受血者的各器官系統,引起輸血相關的移植物抗宿主疾病。血品照光(放射線)可以抑制血品中的T淋巴球,可以預防輸血相關的移植物抗宿主疾病。照光不會影響紅血球、顆粒球、血小板的功能。
血品照光(放射線)適應症如下:
1. 收集自體週邊血液幹細胞前及收集期間所輸血品須照放射線 。
2. 接受異體骨髓或週邊血液幹細胞移植後。
3. 顆粒球輸血。
4. 接受近親捐血。
5. 接受子宮內輸血之胎兒或曾接受子宮內輸血之新生兒。
6. 早產兒(<1500公克)。
7. 先天性細胞免疫不全者。
8. 系統癌症(Hematologic malignancies) 接受高劑量化學治療或放射治療後暫時免疫力差者;或病人之骨髓受到抑制,淋巴球少於500/cumm者。
9. HLA相合(HLA-matched)或交叉配合試驗相合(crossmatch-compatible)之血小板。

肆、輸血反應
輸血反應是任何與輸血相關的不良反應,可於輸血時或輸血後發生。輸血反應可分為急性(24小時內發生)與遲發性兩大類,此兩大類又可各再分為免疫性和非免疫性兩種(表1)。

若輸血引起不適(如:發冷、發燒、皮膚癢、紅疹、呼吸困難等),要立即告訴醫護人員,以便及時處理。輸血反應發生時,要立即停止輸血,告知醫護人員處理。醫護人員會核對病人、血品、輸血核對單。測量生命徵象(vital signs),觀察尿液顏色。呼吸困難者須聽診有無哮鳴音(wheezing sound)或囉音(rales);監測血氧飽和度(O2 saturation)。要觀察小便顏色,若小便變紅或可樂顏色,懷疑有血紅素尿者要立即送檢小便。

發燒非溶血性輸血反應是最常見的輸血反應。此反應主要是因為病人有白血球抗體,與血品中的白血球反應,產生細胞激素;或血小板血品中的白血球於儲存期間產生細胞激素。這些細胞激素會引起發燒反應。當發燒非溶血性輸血反應發生時,給退燒藥或類固醇可幫助退燒。預防發燒非溶血性輸血反應的方法為:1. 使用白血球過濾器,或減除白血球的血品。2. 輸血前給類固醇或退燒藥。抗組織胺並不能預防發燒反應,但有助於預防過敏反應。3.若採用上述預防方法仍然發燒,則下次若要輸紅血球,需申請洗滌紅血球(須前1天申請)。

輕微的過敏反應(如:皮膚癢、紅疹、蕁麻疹)也是較常見的輸血反應,一般於輸血前給予抗組織胺或加上類固醇即可預防。若併用抗組織胺及類固醇預防仍發生過敏,下次若要輸紅血球,得申請洗滌紅血球。

輸血偶爾會引發呼吸困難,可能的原因為下列之一或數個:支氣管痙攣、輸血有關的循環超載(transfusion-associated circulatory overload, TACO)、過敏休克輸血反應(anaphylactic transfusion reaction)、心肌疾病或心瓣膜疾病引起之肺水腫、輸血相關的細菌性敗血症(transfusion-related bacterial sepsis)、輸血相關的急性肺損傷等。醫師將根據臨床及檢驗數據做鑑別診斷,給予適當的治療。

輸血數週或數月後,若發生倦怠感、黃疸、茶色尿、肝功能異常者,要回醫院診療。每單位紅血球濃厚液含鐵125mg,長期多次輸紅血球者,可能會造成血鐵質沉著症,則需排鐵劑治療。

總之,對於各種血球減少都要盡可能找出原因,以便針對原因治療。若是計畫於1~2個月後才要接受手術,要先篩檢血液常規檢查(血紅素、血小板、白血球)、凝血功能:prothrombin time (PT),activated partial thromboplastin time (aPTT)、血小板功能,以便及早診斷治療,或安排自體輸血,盡可能避免不必要的輸血。

準備輸血時,若有食物或藥物過敏、曾經有的輸血反應及處理方式,曾產生的紅血球抗體,都要告訴醫護人員,以便預防輸血反應的發生。輸血時請留意血袋上的血型是否正確、所輸的血品種類及數量是否合理。輸血時或輸血後有任何不適,要立即告知醫護人員,以便及時處理。


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