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腹脹

本文出自癌症新探67期

台中榮民總醫院輸血醫學科 黃文豊主任

定義:腹脹是腹部任何不正常的腫大或是直徑的增加。

臨床症狀:
腹脹通常造成病人腹部不適有“脹”及“緊”的感覺。局限於上腹部的腹脹可能來自於胃或橫結腸;若來自於小腸,可能腹脹於中間腹部較為明顯,也有可能導致全腹部脹痛;若來自於大腸,可能腹脹於左下腹或右下腹,也有可能在下腹部;若來自於肝膽系統,可能腹脹於右上腹或上腹部。

病因:
消化系統:胃炎、胃潰瘍、幽門阻塞、十二指腸潰瘍、痢疾或是便秘,而小腸的病變較少見。
肝膽系統:肝炎、肝硬化、脾腫大、膽囊炎、膽結石或膽道感染。
心血管系統:心絞痛或心肌梗塞。
泌尿系統:泌尿道感染時可能導致腹脹。
神經系統:糖尿病神經病變,或是中樞神經受損所導致。
惡性腫瘤:源自於腹腔內器官的惡性腫瘤皆有可能導致腹脹。

實驗室檢查
包含全血球計數、生化檢查及尿液檢查,用以輔助診斷感染症、發炎或是電解質不平衡。
影像學檢查
1.X光檢查
腹部X光為非侵襲性檢查,可做為腹脹診斷的首選檢驗。
2.消化道攝影
對幽門狹窄、十二指腸阻塞及巨結腸症診斷很有幫忙。
3.胃鏡或大腸鏡檢查
4.電腦斷層檢查
對於因腫瘤引起之腹脹具有很高的診斷價值。
5.腹部超音波
操作簡單,無侵襲性,可快速提供腹腔內器官訊息,包含肝臟、膽道、脾臟及腎臟。
治療:需依照導致腹脹原因來處理。
以下就癌症病人常見腹脹可能的情形加以討論。

惡性腸阻塞
1.前言
發生於大腸或小腸,可能是急性或是慢性,發生於單處或多處。但因惡性腸阻塞的病人大都有腹腔轉移、大量腹水、營養不良及不好的生活功能(performance status),因此無法以手術治療,故以內科治療為主。治療的目的在於解除病人不舒服及增進生活品質。

2.發生率
末期癌症產生惡性腸阻塞的發生率約為3%,其中以婦癌及腸胃道癌症為主。婦癌腸阻塞發生率約為5%到42%,腸胃道癌症腸阻塞發生率約為4%到24%。

3.發生原因
腫瘤長入腸道導致阻塞或是腹膜轉移影響腸道蠕動,也可能是使用鴉片類止痛藥導致腸道蠕動功能變差所導致。

4.治療
可分為手術治療、內科治療及護理措施。

手術治療
因產生惡性腸阻塞的病人大部分疾病皆已經進展至末期,約有9%至40%的病人接受手術治療後的30天內死亡,其中9%至90%的病人經歷了手術併發症,如:傷口感染、敗血症、瘻管、再度腸阻塞、腹膜膿瘡、接合處裂開等。另外,也可採用鼻胃管植入、胃造口術或是使用金屬支架來解決惡性腸阻塞的問題。

內科治療
治療目標為減緩腹脹、噁心、嘔吐及疼痛。藥物的使用途徑盡量採皮下、血管、經皮膚、舌下或是肛門。至於是否必要給水份或進食,目前是有爭議的。給予適當的水分可避免缺水所帶來的不舒服,如:意識混亂、焦慮、口渴等,但無法延長生命;若不給予水分,可避免打針所帶來的痛苦、延長受苦及死亡過程、減少腸液可減少嘔吐、減緩水腫及腹水的產生。最重要的事是與病人及家屬討論後續照顧及治療的目標。

一般給予的藥物有抗分泌藥物(如:Anticholinergic/antimuscarinic agents 或是Somatostatin analogues)、止吐藥物(如:Dopamine receptor antagonist或是Corticosteroids)及止痛劑(如:鴉片類止痛藥)。

護理措施
每日評估噁心、嘔吐的頻率、使用藥物後的副作用及疼痛狀況。教導家屬幫病人做口腔清潔並傾聽、支持與陪伴。

5.結論
惡性腸阻塞會造成病人生理及精神上的負擔,治療上包含了手術、內科治療以及護理措施。治療的決策及措施需與病人及家屬共同討論,醫護團隊可提供情緒、心理及靈性上的陪伴與支持。

癌症惡性腹水
惡性腹水是惡性腫瘤腹膜轉移的徵兆。導致腹膜轉移的惡性腫瘤常見的有卵巢癌、大腸直腸癌、胰臟癌、子宮癌、淋巴癌、肺癌或是乳癌,以及少數原發部位不明之癌症。惡性腹水佔所有導致腹水原因的10%。惡性腹水是一個不好的預後因子,但可藉由緩和醫療增進病人的生活品質。

1.病因
導致惡性腹水的因素是多重的,主要跟血管通透性及淋巴循環阻塞有關。惡性腫瘤造成微血管的通透性增加,讓蛋白質從血管內滲出至腹腔內導致細胞外液滲入腹腔產生腹水;或是直接導致淋巴循環阻塞,造成細胞外液滲入腹腔產生腹水。

2.診斷
大約有52%至54%的病人是因為腹水才診斷腹腔內的惡性腫瘤。引發腹水的原因有肝硬化、心衰竭、腎病、胰臟炎、腹膜炎、或腹腔內器官的惡性腫瘤等。單純的理學檢查無法區分良性或惡性腹水。腹水的檢驗包含了鏡檢、生化檢驗及細胞學檢驗,用以區分感染性、發炎性或是惡性腫瘤導致的腹水。影像學檢查,如:超音波或是電腦斷層可幫忙找出惡性腹水產生的原因。

3.治療
對於惡性腹水的治療包含了飲食限制鈉的攝取、使用利尿劑、腹腔放液及腹腔-靜脈分流術。對於有症狀的腹水,以腹腔放液治療為主,可達到立即的症狀緩解;雖然高達61%的病人會使用利尿劑,其中僅有45%的病人對利尿劑的效果感到滿意。

腹腔放液
對於新診斷有腹水的病人皆應抽取腹水做檢驗。進行此檢驗或處置時,大部分醫院會以超音波導引選取穿刺點,病人可採坐姿或平躺,穿刺點可在肚臍與恥骨聯合處之中點或是左下腹或右下腹中線。穿刺時採用無菌技術,抽取量因病人病情而異。

腹腔-靜脈分流術
被用來減少腹腔放液的次數及減少因腹腔放液所導致的蛋白質及水分的流失。但對於相對脆弱的病人而言,手術風險所帶來的的死亡率可高達到10%至20%。其他常見的併發症有,導管阻塞、肺水腫、肺栓塞、凝血功能異常及感染等。對於已產生隔間的惡性腹水,腹腔-靜脈分流術效果不佳。

4.結論
惡性腹水是末期癌症患者常見的臨床症狀,治療目標以緩解症狀為主。治療方式可從飲食的限鹽限水、利尿劑的使用、適當的腹腔放液甚至可考慮外科手術處置,用以減緩腹水所產生的症狀,改善病人生活品質。

 


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