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晚期胃癌化學治療的現況與展望

本文出自癌症新探67期

林口長庚紀念醫院 血液腫瘤科 陳仁熙醫師

此篇文章要討論的是晚期胃癌化學治療的現況與展望,主要是指胃腺癌抗癌藥物治療,2009年胃癌在台灣的十大癌症發生率是佔第7名,年約有3800名,而因胃癌死亡者則佔2011年台灣十大癌症死亡第6名,約有2300名病患,從癌症登記資料中顯現初診胃癌之第三/四期病人約佔50%以上。由此可見如僅靠外科切除是無法根除胃癌的,而一旦轉移或復發無法實施根除手術時,則僅能使用化學治療控制病情延長生命,因此化學治療扮演極重要的角色。事實上在90年代已經有第三期隨機取樣研究證實接受化學治療病人比不接受患者,可以改善生活品質和存活時間,更也顯現組合藥物化療比單一藥物化療較有生存優勢。因此本篇主要來探討近年來晚期胃癌化學治療的現況與展望。

過去多年來,胃癌治療通常以5-fluorouracil ( 5-FU)和Cisplatin (CDDP)兩種藥物為基礎的複合處方治療為主要趨勢,而其中各種差異在於給予方式、劑量、注射時間長短、不同藥物途徑施予或合併其他藥物等不同方式呈現,所以通常各國甚至各醫院多有所差異,而如何使用何種方案也需考慮到病人體能狀態、病人胃腸機能好壞、各醫院或醫師自已個人的經驗,甚至病人自我照顧能力和經濟狀態等多項因素,綜和來講,治療反應率約在30-50%;中位存活期約8-11個月。因此如何降低副作用,增加方便性和提升療效則變成近年來重要的研究課題。 從2006年之後陸續有幾個重要大型跨國多中心第三期臨床試驗發表,而台灣本身也陸續進行本身的本土研究,來進一步改善先前治療的成效,從結果可以簡單看出幾個共同趨勢:

1.歐洲紫杉醇(Docetaxel)已證實是治療胃癌除5-FU和CDDP兩種藥物外另一重要藥物,但是合併5-FU和CDDP時毒性偏高,至於劑量和注射時程仍有進一步研究之必要,所以目前世界衛生福利部已核定歐洲紫杉醇得以治療胃癌。但台灣健保仍未給付,而我們台灣也陸續做些改良,的確改善了毒性但是需更大型第三期研究來證實。

2.Oxaliplatin (0XA)似乎和CDDP有相同效果但是急性毒性像腎毒性及嘔吐較低更能適用於門診化療,但長期使用卻有較高的神經毒性。OXA近年來已經是晚期胃癌常用藥物之一,而健保局目前僅限於合併口服Xeloda (截瘤達)時使用。OXA於台灣實際使用也的確證實與國外有相同的結果。

3.口服fluoropyrimidine藥物可以使用於有口服能力病人身上,取代注射5-FU,而比較有研究證明確有此實際療效的口服劑型有Xeloda (截瘤達)和S-1(愛斯萬)兩種藥物,此兩藥物雖為同一類別藥物但是其作用機轉和性質仍然有相異之處,但並無直接證據顯示那一藥物較為優越。臨床使用上仍需由經驗醫師綜合評估後使用。同時也須有良好的病人衛教和定時評估病人耐受性。

4.台灣各醫學中心所累積的結果大多和國際呈現相似結果,而事實上台灣也參與數個國際研究,因此這些結果是可以應用於我們本土病人身上的。在此須提出台灣較為獨特的5-FU注射方式:每周24小時或每兩周48小時高劑量使用攜帶型幫浦注射,好處為毒性不高,病人可以不必住院而能得到治療效果。對於口服腸胃功能不佳病患或不適口服之病人而言,是取代口服效果不佳者的另一選擇。

5.標靶藥物合併化學治療以增加癌症治療效果,這個方式是近年來一個新抗癌方式,而在癌細胞HER2過度表現的胃癌病人加Herceptin(賀癌平)單株抗體合併化學治療,比僅接受化療的病人有較佳存活率。但是長庚醫院發現HER2過度表現病人僅有6%,因此 Herceptin單株抗體目前在台灣並不常使用於晚期胃癌病人,至於其他標靶藥物到目前證據顯示仍然不能視作常規治療方法之一 。必須強調的是使用Herceptin單株抗體前務必要檢查癌細胞HER2過度表現程度來決定。

6.過去晚期病人在第一線使用5-FU和CDDP兩種藥物後,於惡化時進一步使用化療和僅用支持療法者並無證據顯示更有存活意義。近兩年則有證據顯示進一步使用抗癌藥物,可以比僅做症狀處理之病人有更好生存之優勢。但是值得注意的是第二線藥物使用對象必需是體能狀況較佳的病人,因此實際臨床應用上於使用二線治療前需仔細評估病人醫療狀態。

從這些近日發展中的研究看得出來對總體存活率是有改善的,例如副作用降低和病人方便性增加,但是仍未能讓晚期胃癌病人得到長期存活甚至治癒。因此,另一重要可能方式則是參與設計良好之臨床試驗,而期待得到更好的療效,但是潛在風險則需仔細評量。我們面對如此多種治療方式的結果來作出適當選擇需要具有高度專業醫師, 病人醫療狀況許可和理解才有可能得到較佳存活率。而這些藥物(例如S-1和OXA+ Xeloda )近日也證實能夠進而延長胃癌第二/三期在根除手術後之病患存活時間和下降復發比率。這是化學治療於局部胃癌治療最大的進步,而這些成果皆是由晚期胃癌治療經驗所延伸出來的結果。

總和來講,適當使用化學治療已經是治療胃癌多種方法中的一重要方式,如何善選病人,了解各種藥物優點和缺失,如何監測處理藥物副作用和評估病人利益得失、衛教、病人本身了解和家人支持皆是決定效果重要因素。雖然看起來近年來是有些進步,但結果仍然是令人不滿意。繼續探索更有效的研究,目前正如火如荼在全世界進行中。


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