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胃癌手術的現況與新進展

本文出自癌症新探67期

台北榮民總醫院外科部一般外科 方文良醫師

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胃癌是台灣地區常見的癌症之一,根據衛生署公佈台灣地區癌症登錄年報的資料顯示,國內所有惡性腫瘤的發病率和死因中,胃癌的排名維持在第五名。隨著內視鏡檢查的普及、科技的進步以及技術經驗的累積,胃癌早期發現的比率大幅提升,加上影像裝置、超聲波凝固切開裝置等腹腔鏡手術的器械不斷地被開發,促使內視鏡腫瘤切除及腹腔鏡手術在胃癌治療上扮演的角色日益重要,本文除了介紹傳統剖腹胃癌手術外,也將介紹目前腹腔鏡手術以及達文西機械手臂輔助手術在胃癌治療的現況。

Part I: 傳統剖腹胃癌手術
傳統剖腹淋巴結廓清術是依據日本胃癌學會出版的「胃癌處理規約」以及「治療指引」來進行。臨床上除了早期胃癌且無明顯淋巴結轉移或是患者身體狀況不佳者可以考慮縮小淋巴結廓清範圍,其餘的病人皆建議施行標準淋巴結廓清術。廓清範圍包括胃週邊淋巴結、以及主要血管之淋巴結 (左胃動脈、總肝動脈、固有肝動脈、脾動脈等)。

手術傷口主要是由上腹正中線切開。對近端胃癌,建議以剖腹方式施行全胃切除,因為研究發現經腹部切除腫瘤治療比合併開胸腹的方式有較少的併發症。 剖腹後若沒有明顯其他臟器轉移或腹膜轉移,則施行標準淋巴結廓清手術 (D2 dissection)。對於遠端胃癌則施行次全胃切除術。

在切除胃部後最後就要完成重建,全胃切除後食道以及空腸的重建是以Roux-en-Y的方式,而次全胃切除後的重建方式包括B-I、B-II、Roux-en-Y、uncut Roux-en-Y等方式。

Part II: 腹腔鏡胃癌切除手術
適應症
雖然腹腔鏡手術具有低侵襲性及術後恢復較快等特點,但是選擇病例特別重要,必須要兼顧胃癌的根治性,因此手術的適應症很重要。黏膜內癌的淋巴結轉移機率一般小於3%,其中分化型癌小於三公分的腫瘤沒有淋巴腺轉移的機率,而未分化型癌縱使腫瘤小於一公分也可能有7%的淋巴腺轉移的機率。而黏膜下胃癌的淋巴腺轉移機率在15-25%。因此內視鏡黏膜切除術 (endoscopic mucosal resection, EMR) 的適應症包括腫瘤在兩公分以下、分化良好且不合併潰瘍的胃黏膜腫瘤。

根據2004年日本胃癌學會的建議,目前腹腔鏡胃切除手術的適應症包括無淋巴腺轉移但是以內視鏡黏膜切除困難的胃黏膜腫瘤[T1(m)N0]、胃黏膜下腫瘤合併或沒有胃周邊淋巴腺轉移[T1(sm)N0、T1(sm)N1]、無漿膜侵犯合併或沒有胃周邊淋巴腺侵犯[T(2-3)N0、T(2-3)N1]。早期胃癌的定義是腫瘤深度達胃黏膜或黏膜下層(T1a or T1b),進行期胃癌的定義是腫瘤深度超過胃黏膜下層,也就是肌肉層或更深(T2以上)。而淋巴腺廓清的範圍在早期胃癌包括D1+α(perigastric lymph node + No.7), D1+β(perigastric lymph node + No.7、8、9),在進行期胃癌建議做到D2 dissection。

腹腔鏡胃切除手術的術式
在術前如果因腫瘤本身的位置或太小等因素,可以在手術前安排胃鏡以indian ink或是clip標示腫瘤位置以便在術中作為切除胃的高度的依據。目前胃癌的腹腔鏡手術治療包括遠端胃切除及全胃切除兩種方式。遠端胃切除包括腹腔鏡輔助以及全腹腔鏡手術的方式。其中腹腔鏡輔助的方式是指切除腫瘤後的胃空腸重建,尚需一個約三至五公分左右的小切口以便在體外完成胃腸道吻合。而全腹腔鏡手術則是手術全部在腹腔內完成,術者需要有純熟的腹腔內縫合的技巧。而腹腔鏡遠端胃切除須先以腹腔鏡做腹內探查以排除腫瘤有漿膜層侵犯、腹膜擴散或肝臟轉移等不適合腹腔鏡操作的因素。

而腹腔鏡全胃切除手術需要較難的手術技巧,主要是食道與空腸吻合,當然也包括腹腔鏡輔助及全腹腔鏡下完成兩種方式。其中全腹腔鏡的手術,食道與空腸的吻合方式可以由經由口端及腹腔的專用自動縫合器來完成(以EEA stapler吻合),或者是只在腹腔內吻合 (以GIA stapler側端吻合食道與空腸後再縫合剩下的缺口)。

相較於傳統剖腹手術,腹腔鏡胃癌手術已被證實具有出血量較少、住院天數較短、疼痛程度較低、併發症較低等優點,而在恢復進食、腫瘤復發率及死亡率上則沒有明顯差別,但是腹腔鏡的手術時間較長,而所廓清的淋巴結數目也比較少,是為缺點。

由於胃癌的淋巴腺廓清在進行期胃癌相當重要,因此腹腔鏡手術在進行期胃癌是否能達到如傳統手術一般的廓清程度仍有爭議。雖然已經有回溯性病例分析的文獻報告認為腹腔鏡胃癌手術在進行期胃癌的復發率跟傳統剖腹手術並無差別,但仍有待大型前瞻性的研究來證實。

Part III: 達文西機械手臂輔助(da Vinci Robotic-assisted)胃癌切除手術
達文西機械手臂輔助系統原為美國國防部委託民間研發以遠距開刀為概念研發之成果,系統包括三個部分: 手術控制台(Surgeon Console)、手術台車(Surgical Cart) 以及影像台車(Vision Cart}。手術醫師必須先將機械手臂經套管進入患者體內,之後透過具有放大3D立體影像的手術台車來操作機械手臂。它的優點可以提供醫師手眼一致的操作,另外因器械具備七種活動的角度可以穩定的操作,而且不會有顫抖的情形。

近十幾年來由於達文西機械手臂的發展,將腹腔鏡手術的技術推向另一個極致。相較於傳統腹腔鏡手術的平面影像以及有限的器械靈活度而言,機械手臂具有絕佳的3D影像精細度及器械靈活度,幾乎可以達到如傳統剖腹手術般的縫合靈活技巧而且又兼具腹腔鏡手術傷口小、美觀、及術後恢復較快等優點。對於外科醫生而言,不僅可以大量減少長時間站立所造成的體力耗損以及關節病變,藉由更精準的器械操作,也可以減少手術所帶來的壓力。因此最近幾年已被逐漸運用到許多較複雜的手術,例如胰十二指腸切除手術、低位直腸癌手術、食道癌手術、胃癌手術、胃繞道手術,甚至開心手術、經口腔喉部手術以及甲狀腺切除手術等等。由美國以及韓國成功的經驗來看,機械手臂輔助手術所占的比率逐年迅速成長,這可視為是繼腹腔鏡手術後又一個外科技術的重大革命。

在胃癌方面,由於有機械手臂的幫助,特別是在做淋巴腺廓清方面可以來得更容易輕鬆得多。手術操作的步驟大致上跟腹腔鏡手術一樣。在胃癌的機械手臂手術上,韓國算是經驗最多且成長快速。Hyung發表100例機械手臂輔助胃癌手術,證實是可行而且安全的,而且相較於腹腔鏡手術而言,機械手臂胃癌手術的學習曲線相對需要較少的手術量,也就是說比較容易達到熟練的手術技術。由於機械手臂在操作上的優勢,使腹腔鏡下淋巴腺廓清來得更容易,也許將來在進行期胃癌的擴大淋巴腺廓清術(D2 dissection)上能更有助益。不過機械手臂手術的缺點就是費用較高。

結語
由於科技日新月異,新的器械及技術不斷推陳出新,在醫學領域的進步更是如此。相信腹腔鏡手術及機械手臂輔助手術在未來的幾年內將在外科逐漸扮演舉足輕重的角色。在微創手術的趨勢下,將來的外科醫師除了要有傳統剖腹手術的技術外,還必須要具備熟稔的腹腔鏡手術技巧,以提供民眾更多手術方式的選擇。
 


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