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局部晚期食道癌之治療

本文出自癌症新探67期

台北榮民總醫院內科部血液腫瘤科 顏厥全醫師

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食道癌簡介
食道癌是台灣常見的癌症之一。根據衛生署98年度的統計資料顯示,食道癌是男性十大癌症發生率的第七位。食道癌也是致死率很高的癌症。根據衛生署100年度的統計資料顯示,食道癌是國人十大癌症死因的第九名,更是男性十大癌症死因的第六名。患者的年齡多在50-70歲。男性罹患的比率約為女性的3~4倍。與歷年的統計作比較,國人罹患食道癌的比例,有逐漸增加的趨勢。食道癌真正的致病機轉目前並不清楚。常見的危險因子包括抽菸、喝酒、嚼食檳榔及逆流性食道炎等。

食道癌早期幾乎無明顯的症狀。大多數病人因吞嚥困難求醫時,疾病多已發展至局部晚期的階段。其他症狀包括吞嚥疼痛、食物返流、胸骨後面疼痛或是上腹部疼痛。到晚期也可能會出現吐血、黑便,以及因食道氣管廔管引起的咳血、咳嗽等症狀。

食道癌的病理組織型態分為鱗狀上皮癌及腺癌。台灣地區的食道癌以鱗狀上皮癌最為常見,約佔九成,腺癌不到一成。反之,歐美國家則以腺癌為主。抽菸、喝酒、嚼食檳榔與鱗狀上皮癌的發生有密切的關聯;而逆流性食道炎則與腺癌的發生有較高相關性。由於口腔、肺部與食道可歸屬於上消化呼吸道系統,危險因子如抽菸、喝酒、嚼食檳榔也可能造成這些部位的癌症,因此食道癌患者約有5% ~ 12%可能會同時罹患頭頸癌或肺癌。這在診斷食道癌及追蹤檢查時必須特加注意。


食道癌的治療原則
早期的食道癌包括僅分化不良,或腫瘤僅侵犯黏膜層。無臨床症狀之早期腫瘤十分罕見,通常是例行身體檢查或因其他原因接受上腸胃消化道內視鏡檢查而意外發現。對於這些早期的食道癌,以內視鏡黏膜切除術(Endoscopic mucosal resection,簡稱EMR)或食道切除手術進行治療即可。反之,對於已經有遠端轉移的病人,手術切除已無太大幫助,因此對身體狀況好的病人,治療以同步化學及放射線治療,或單純化學治療為主。但對身體狀況不佳的人,可能僅採取支持性療法。因此,對於早期或已經轉移的病人,在治療的選擇上較無爭議性。

然而,大多數的病人屬於局部晚期,即侵犯已超過黏膜層,或有淋巴腺轉移。對於這一類的病人,單純的手術切除可能不足以控制病情,需考慮加上其他治療,如放射線治療、化學治療、及同步化學及放射線治療。以下根據文獻。討論各種治療方式的優劣。

局部晚期食道癌的放射線治療
八零到九零年代,化學治療並不普及,放射線治療遂成為手術以外最常用的治療工具。當時的醫師認為在手術前給予放射線治療,可能可以縮小腫瘤,增進手術切除的機會,進而改善存活。1998年的一包括五個隨機分組試驗的綜合分析,其中包括超過一千個病人的資料,探討手術前給予放射線治療對於食道癌的治療成果。結果顯示,術前給予放射線治療相較於單用手術,僅能增加3~4%的五年存活率。此一改善幅度並未達統計學上的意義。

另一方面,根據五個隨機分組試驗的結果,在手術後給予放射線治療,僅能增加局部疾病控制的機會,對總體存活率也無改善。術後放射線治療也會增加併發症。因此單獨使用放射線治療對食道癌的治療並無太大幫助。

局部晚期食道癌的化學治療
食道癌的化學治療,最常使用的處方為5-氟尿嘧啶(5-Fluorouracil,簡稱5-FU)及順鉑(cisplatin,簡稱CDDP)的組合。近年來紫杉醇(paclitaxel)及卡鉑(carboplatin)為較新的化學藥物。2007年的一個包括八個隨機分組試驗的綜合分析,其中包括近兩千個病人的資料,探討手術前給予化學治療對於食道癌的治療成果。結果顯示,術前給予化學治療相較於單用手術,與放射治療一樣,也僅能增加4%的五年存活率。此一改善幅度也未達統計學上的意義。術前化學治療也無法增加完整手術切除(R0手術,即手術標本邊緣1mm內無癌細胞)的機會。值得注意的是,術前化學治療對於腺癌的病人有較大的幫助。

另一方面,根據十二個隨機分組試驗的結果,在手術後給予化學治療,對總體存活率也無改善。不過,在2006年發表的一個英國的隨機分組試驗,發現腺癌的病人,在術前及術後均給予速溶泛艾黴素(epirubicin)、5-FU及CDDP的化學處方,相較於單用手術治療,可有效減少腫瘤大小,並增加無疾病存活率及總存活率。總而言之,單獨使用化學治療,對於腺癌的治療可能較有幫助,但對鱗狀上皮癌則並無臨床證據證明其療效。

局部晚期食道癌的同步化學及放射線治療
既然單獨使用放射線治療或化學治療均不理想,醫界便組合兩者以加強治療。同樣在2007年的一包括十個探討手術前給予同步化學及放射線治療隨機分組試驗的綜合分析,其中包括約一千兩百個病人的資料。結果顯示,術前給予同步化學及放射線治療,相較於單用手術,可增加13%的兩年存活率。而且此一存活上的助益在腺癌及鱗狀上皮癌均同樣顯著。在另外兩個較小規模的綜合分析也有同樣的發現,而且此二研究也發現術前的同步化學及放射線治療可增加R0手術(完全切除乾淨)的機會。因此,術前同步化學及放射線治療明顯可改善病人的治療成果。

這些臨床試驗均採用傳統的5FU及CDDP組合處方。在一最新的臨床試驗中,採用術前每週給予紫杉醇及卡鉑的新化療處方,並同步放射線治療。此一治療不僅增加R0手術的機會,也可達近30%的病理完全反應率(即切下的標本無腫瘤)。接受術前同步化學及放射線治療及手術的病人的平均存活期也幾乎是只接受手術組的兩倍。此一處方可望成為食道癌的新標準治療。

結語
對於局部晚期食道癌的病人,術前同步化學及放射線治療及接續手術切除應為標準治療。對於無法接受手術切除的病人(病人狀況不佳或頸部食道癌病人),可只接受同步化學及放射線治療。少數低風險族群,如病灶小於兩公分,或細胞分化良好的病人,可只接受手術切除。


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