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食道癌放射線治療簡介

本文出自癌症新探67期

國泰综合醫院 放射腫瘤科 吳錦榕主任/三軍總醫院 放射腫瘤部 黃文彥醫師

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ㄧ、前言
食道癌是國人常見的癌症,發生率佔男性第7位、女性第24位,死亡率佔男性第5位、女性第20位。每年約2200人,與抽菸、喝酒有關,90%以上是男性。常見的症狀包括吞嚥困難、吞嚥疼痛、嘔吐、體重減輕等,發現時大多是局部晚期或已有遠端轉移,預後不佳,5年存活率約10-15%。
二、食道癌使用放射線治療的適應症
食道癌的治療以手術、放射線治療、化學治療為主,治療方式通常是以病患身體狀況和癌症分期作為主要的選擇依據,以國際常用的NCCN癌症治療指引來說,第一期(T1N0M0)的病患治療以單純手術為主,若腫瘤侷限在黏膜層可接受內視鏡黏膜切除,不須開胸手術,以內視鏡方式完成手術切除;若腫瘤侵犯至黏膜下層,就必須做開胸手術,將部分食道切除。

第二、三期的食道癌治療通常必須包含同步放化療和手術。依據2012年在The New England Journal of Medicine所發表的CROSS study,比較術前同步放化療合併手術與單純手術兩組病人,發現在接受術前同步放化療合併手術的病人存活中位數是單純手術的2倍左右(49.4 vs 24個月),5年存活率是47% vs 34%,且兩組病人的術後副作用並無顯著差異,也因此目前在第二、三期的食道癌治療的主流是先施予同步放化療,再接受手術切除。第四期的病人則以緩和治療為主,著重生活品質與症狀的緩解,放射線治療用於此類的病人多是在緩解吞嚥困難或其他部位轉移所造成的不適。

概括而言,放射線治療可作為第二、三期可切除食道癌的術前治療,或無法切除者的主要治療,有時則用在第四期的病人,作為緩和治療。

三、放射線治療重要臨床試驗結果
過去以放射線治療作為食道癌的單一治療5年存活率約5-10%,顯然無法控制腫瘤。1992年發表在The New England Journal of Medicine的RTOG 85-01臨床試驗,比較單純放射線治療與同步放化療,單純放射線治療組的病人接受64Gy的傳統放射線治療,每次2Gy,同步放化療組的病人接受50Gy放射線治療,合併4次化學治療(cisplatin + 5-fluorouracil),結果發現同步放化療的病患顯著提升5年存活率(27% vs. 0%),持續追蹤的10年存活率為20%。至此確認同步放化療優於單純放射線治療。

2002年發表在Journal of Clinical Oncology的Intergroup 0123 trial,是為了探討適當的放射線治療劑量,病患在同步放化療的情況下,一組使用50.4Gy,另一組使用64.8Gy,兩組使用相同的化療處方,結果在存活率、復發率並無顯著差異。雖然此結果認為提升放射線治療的劑量並無法增加腫瘤的控制率,但結果並未能被廣泛接受,原因主要有兩個:其一為當時使用的放射線治療技術乃傳統二度空間的方式,在準確度及正常組織的保護都不及現在的三度空間順形放射線治療(3D conformal radiotherapy)、強度調控放射線治療(intensity-modulated radiotherapy)、弧形放射線治療(Arc therapy)等,也沒有影像導航(Image-guided radiotherapy)的技術,若以現在的技術重複此研究不一定會有相同結果;第二個原因是此試驗裡的高劑量組在治療期間有無法解釋的高死亡率,11個個案發生治療相關的死亡,且有7位死亡發生在治療少於50.4Gy,也就是兩組病人的治療都還相同時,高劑量組的的死亡率就遠高於低劑量組,也因此目前對同步放化療時放射線治療的劑量尚無共識。

術前放化療合併手術是目前最佳的治療方式,對此一治療方式也有許多的臨床試驗來證實,最大型的試驗為2012發表的CROSS study,收案的病患為T2-3N0-1M0,分成術前放化療合併手術(實驗組)和單純手術(對照俎),實驗組每週化療(carboplatin + paclitaxel),放射線治療則使用三度空間順形放射線治療,於第一次化療的第一天開始給予,一次1.8Gy,療程23次,總共41.4Gy,在經過45.4個月的追蹤, 1年、2年、3年、5年存活率為82%、67%、58%、47%,顯著高於對照組的70%、50%、44%、34%,可降低33.5%的死亡率,且不論是麟狀上皮癌或腺癌,術前放化療都可增加存活率。

目前也有2個重要的臨床試驗在探討確定性的同步放化療(Definitive chemoradiotherapy)和術前放化療併手術(chemoradiotherapy followed by surgery)的效果,分別是2005年和2007年發表在Journal of Clinical Oncology,發現後者的局部控制率較佳,2年的局部控制率為41% vs. 64%及57 vs. 66%,在存活率上則無顯著差異,但後者因術後併發症死亡的關係,有較多的早期死亡率。

四、新放射線治療技術在食道癌上的運用
放射線治療最重要的原則是將劑量集中在治療區域內,同時儘可能減少周邊組織受影響,傳統的放射線治療是二度空間基礎下所做的治療計畫,在準確度及正常組織的保護都不及現在的新技術。新的放射線治療是指以電腦斷層作為治療計畫的影像,包括三度空間順形放射線治療、強度調控放射線治療、弧形放射線治療,同時搭配影像導航技術。

三度空間順形放射線治療需從電腦斷層上得到解剖上的相關訊息,治療計畫的設計需要影像登錄、治療照野設計、最佳化處理、計畫評估等過程,目前有商業化的軟體可使用,由醫師及醫學物理師共同合作執行,因為有清楚的解剖結構資訊、可使用多重入射角度、最佳化過程,讓劑量分佈能達到集中於標靶體積,減少正常組織接受到輻射劑量。

強度調控放射線治療是比三度空間順形放射線治療更先進的技術,近十年來被大量使用,它利用多葉準直儀(multileaf collimator)在直線加速器輸出射束時做位置變動,以達到在同一照野下能輸出不同強度的射束,如此更能達到最佳的治療計畫品質,降低治療的副作用。在劑量學上的研究,比較強度調控放射線治療和三度空間順形放射線治療,發現強度調控放射線治療可達到較佳的標靶體積包覆性(coverage)和順形度(conformality),同時可較低正常組織接受到的劑量。

弧形治療也是強度調控放射線治療的一種,可在直線加速器機頭轉動的同時,做多葉準直儀位置變化,讓整個治療體積是一個不同強度的放射線輸出,在整個治療計畫上是更精益求精,目前弧形治療的技術包含動態弧形刀(Volumetric Modulated Arc Therapy)、銳速刀(Rapid-Arc therapy)、螺旋刀(Tomotherapy)等。在食道癌的劑量學比較上的發現多認為弧形治療有較好或是相似的劑量分佈,但能提供更加的治療效率,減少將近一半的放射線治療輸出時間。

五、放射線治療可能產生的副作用與處理
食道癌在手術、放射、化療的過程中都可能造成治療副作用,影響到病患生活品質。放射線治療對食道癌是重要的治療方式之ㄧ,對許多病患是不可或缺的,在近二十年新穎放射線治療技術不斷問世,如三度空間順形放射線治療、強度調控放射線治療、影像導航放射線治療、螺旋刀、真光刀放射線治療...等,大幅降低治療副作用。但另一方面由於大量使用同步放化療,加強了治療效果,卻也增加了副作用,以第三度以上副作用而言,發生率約從25%增加至44%。常見的副作用如下。

(一) 放射線食道炎(Radiation esophagitis)
在食道癌的放射線治療上最常見的急性副作用是放射線食道炎,發生率大於75%,這是因為食道黏膜受放射線影響,導致黏膜出現發炎、潰瘍等現象,病人會感覺吞嚥疼痛,症狀出現通常在治療後的第3-4週,治療結束後的1-2週便會顯著緩解。不過,很可能病人本來就因食道腫瘤的關係有吞嚥困難、吞嚥疼痛的症狀,初期治療時因腫瘤縮小而症狀改善,到第3-4週時因放射線食道炎的出現使吞嚥困難、吞嚥疼痛的症狀惡化。通常處理上以藥物止痛為主,大多可達到理想的症狀緩解。

(二)食道狹窄(Esophageal stricture and stenosis)
食道狹窄是目前食道癌放射線治療最常見的長期副作用,大部分症狀輕微或經過內視鏡食道擴張後症狀可緩解,之前的研究發現第三度以上的食道狹窄發生率約20-30%。對於合併化療是否增加日後食道狹窄的機率,目前並無一致的看法,從RTOG 85-01的臨床試驗結果看來,第三度以上的副作用並無顯著增加,但第四度以上的發生率就有明顯的差異(10 % vs. 2%)。

(三)放射線肺炎(Radiation pneumonitis)
 主要的症狀是乾咳,通常發生在放射線治療後2-6月,發生率和病患年紀、本身肺功能、是否吸煙等因素有關,目前的研究也認為和肺部接受到的放射劑量有關,治療必須使用類固醇藥物。現在由於放射線治療技術的進步,通常肺部的劑量控制在一定的範圍內,發生率可大幅下降,以NCCN治療指引建議的劑量必須限制在大於20Gy的體積小於35%的正常肺部(V20 ≤ 35%),大於5Gy的體積小於65%的正常肺部(V5 ≤ 65%),平均的肺劑量小於20Gy(MLD ≤ 20 Gy)。

六、結論
食道癌是一治癒率較低的癌症,但近年來治療的進步,已顯著提升存活率,在這之中放射線治療的大量使用佔了很重要的角色。目前對於第二、三期的食道癌公認最佳的治療是術前同步放化療合併手術,5年存活率可達25-47%。新穎的放射線治療技術可降低嚴重的副作用,但在食道癌的放射線治療上副作用的發生仍很常見,大多是較輕微、可處理的。


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