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食道癌手術的現況與新進展

本文出自癌症新探67期

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三軍總醫院胸腔外科 黃才旺醫師/李世俊教授

 食道癌為台灣為十大癌症之一,與歐美國家不同的是東方人以鱗狀細胞癌為主,主要罹癌危險因子為菸、酒、檳榔,食道癌預後不佳,雖然5年存活率已從過去的5%提高至近年來的15~20%,然食道癌死亡年齡大幅提前,死亡年輕化。治療包括化學治療、放射治療、及手術,手術切除為早期侷限性食道癌標準治療方式,隨著外科手術進步,手術併發症及死亡率已大幅下降,五年存活率約30~40%,食道癌微創手術包括胸腔鏡切除食道及腹腔鏡胃管成形術,內視鏡微創手術明顯減少病人術後疼痛程度、降低手術併發症,病人恢復快,在高手術量醫院進行手術可以降低約30%死亡率,本文將著重探討食道癌手術之進展。

食道癌病患是否適合接受手術治療,整體考量病患狀況是最重要的因素,病患術前須進行詳細的食道癌分期檢查,包含經食道內視鏡超音波、胸部電腦斷層掃描、腹部超音波、正子攝影,有時還須藉助胸腔鏡、腹腔鏡輔助分期評估,腹腔鏡常用於食道下段腺癌評估是有否腹腔內轉移,食道癌病患通常需接受術前化學放射療,根據文獻研究,術前化放療,療程結束4~6週後行食道切除及重建手術,病患可以得到較佳的存活率,即便是化放療後內視鏡下已無明顯腫瘤,手術切除仍是被建議的。微創手術禁忌症包括胸腔嚴重沾黏、先前接受過全肺切除手術、腫瘤體積過大(局部侵犯,特別是氣管侵犯)。而良好的心臟和肺功能對於胸腔鏡手術是必要的;腹腔鏡手術的禁忌症,可能包括先前已接受過腹部手術、胃大量切除等、、、。

食道癌手術包含許多術式,選擇術式主要取決於腫瘤部位、所需淋巴結廓清程度、外科醫生偏好,常見兩種手術為經食道裂孔食道切除(Transhiatal Esophagectomy, THE)及經胸腔食道切除手術(Transthoracic Esophagectomy, TEE),傳統經食道裂孔食道切除手術包含剖腹胃管成形術(保留右胃網膜動脈)、腹部淋巴廓清及經裂孔胸腔食道分離,最後經由左頸部進行胃食道吻合手術,此術式尤其適合肺功能較差、無法承受開胸手術患者,至於幽門成形術及空腸造廔是否有必要目前尚無定論,隨著微創手術進展,經腹腔鏡幽門肉毒桿菌毒素注射,可以降低胃延遲排空,比起傳統幽門引流手術其侵犯性小、效果佳,不過僅限於小規模回朔性研究,未來須更多大型隨機性研究來證實。

TEE與THE具有相同的腹部的操作,不同的是右側開胸食道分離及縱膈腔淋巴廓清取代了經裂孔鈍性胸腔食道分離,吻合在胸腔內完成而非在頸部,TEE優點為可以達到較大腫瘤切除邊界、更徹底清除縱膈腔淋巴結;一些研究顯示THE手術時間短、出血量少、肺部併發症少、降低乳糜溢漏、呼吸器使用時間短、加護病房及住院時間短;而TEE有較高肺部併發症、乳糜溢漏、喉返神經損傷、接口溢漏等,然5年存活率在兩術式無顯著差異(約30-40%),目前何種術式可以有較低併發症、較佳存活率尚無定論,由於沒有明確的共識建立理想的手術切除方式,一些衍生的術式包括左側開胸,胸腹切口、三切口手術方式(Mckeown procedure)也常被應用,藉由手術時病人不同擺位姿勢、食道胃接口吻合技術(transoral circular staple technique)而衍伸出許多不同手術方式與技巧。

胸腔鏡食道切除手術最早在1992年被提出,1993年後被廣泛應用,以胸腔鏡切除食道後,接著剖腹探查行胃管成形術和頸部吻合,此方法可減少開胸手術的併發症,並可完整徹底地縱膈腔淋巴結廓清,1997年第一個完全腹腔鏡食道癌切除手術案例(微創性THE)被提出,主要優點是腹腔鏡下行下縱膈食道剝離、避免剖腹探查,2003年Dr. Luketich發表胸腔鏡食道剝離、腹腔鏡胃管成形術,此術式避免了開胸和開腹手術,同時大幅度地減少疼痛,病人術後恢復快,由於腹腔鏡胃管成形術需較高的手術技巧,為便於腹部手術進行,有些外科醫師開始使用單手輔助腹腔鏡手術來完成腹部胃管成形術,它提供了更多的觸覺控制、減少手術時間。此外藉由手術病患姿勢改變(俯臥或半俯臥),以達胸腔食道切除和縱膈淋巴結清掃,此術式可以縮短麻醉時間和更好的術後呼吸功能。另外,利用縱膈腔鏡輔助食道剝離也被提出,但實際上助益不大,僅限於小規模文獻報告。

基於胸腔鏡和腹腔鏡在食道癌手術的限制,包括二度空間視野、狹小縱膈腔空間、手術器械的角度限制等,因此機器手臂輔助食道癌手術漸漸被重視與討論,機器手臂系統提供了克服二度空間視野限制、增加手術器械靈活度,文獻初期的手術經驗似可以降低手術併發症,手術所需費用(約15~20萬元)則是此術式主要發展限制,而其手術技巧與胸腔鏡、腹腔鏡手術相近,外科醫師所需克服的為進行機器手臂輔助手術時,手術者缺乏實際手部觸感。

除手術進展外,胃食道吻合技巧及器材也有長足進步,從以往的手縫方式,進而發展自動縫合器吻合、腸管自動縫合器吻合,這些器械的發明,可以大大減少手術時間,而與傳統手縫方式比較也被廣泛討論,自動縫合器吻合可明顯降低溢漏發生,但容易發生術後狹窄,自動縫合器吻合方式也因手術者不同而有所差異,端對端吻合、端對邊吻合在術後狹窄及溢漏發生無明顯差異,整體而言,吻合處溢漏約5~10%。

微創手術主要併發症包括出血,氣管損傷,喉返神經損傷,約10%病患須轉成傳統開放性手術,隨著手術技巧的提高,術中發生併發症機會可能會再降低,微創手術是一個技術先進的手術過程,須長時間的學習,手術的複雜性與手術者本身、手術者技術、手術器械有關。文獻記載至少需17例手術才能達到純熟技巧,而超過35例手術才能達到較佳的預後。理論上微創手術避免開胸、剖腹等開放性傷口,可以減少術後疼痛、傷口感染、呼吸機依賴、心肺併發症、加護病房住院天數、死亡率。傳統手術組的死亡率為2.6%,胸腔鏡輔助組為2.2%,儘管如此,整體併發症發生率是相近的;然而微創手術一直缺乏明顯的證據顯示其優於傳統的食道癌手術的原因在於缺乏嚴謹的臨床試驗比較兩術式。目前的共識為微創手術的安全與傳統開放手術是相當的,微創手術最有爭議的問題之一為"是否無病生存率和總生存率與傳統手術相媲美",因為淋巴結廓清程度可能會受到影響,雖然無大規模前瞻性研究分析兩術式淋包廓清差異(微創手術方式無法嚴格定義)然而,一個前瞻性研究結果顯示,傳統手術與微創手術對於淋巴結廓清數目並無顯著差異;不足的切除邊緣、切口處轉移則是微創手術另一個須考慮的議題。

回顧性研究分析復發模式顯示患者傳統手術與微創手術相近,但微創手術病患較能恢復術前生活品質指標。因此,隨著微創手術進展與外科醫師經驗累積,微創手術應可以達到充足的切除邊緣和淋巴結廓清之外科腫瘤切除原則。

由於機器手臂輔助手術是較新的手術方式,有關手術安全、腫瘤手術效益資料是有限的,目前僅有一些小規模回溯性文獻,長期存活資料尚無法得知,不過由平均廓清淋巴數目數、微觀切緣陰性百分比顯示機器手臂輔助手術至少等同於傳統開放性手術,由於高度技巧依賴性,機器手臂輔助手術這種技術所需的專業知識與外科醫生應僅限於高容量的中心。

結語許多食道切除微創手術已被驗證用於取代傳統手術,在較大的系列研究文獻,食道切除微創手術證明有同等於傳統手術的術後併發症及死亡率,食道切除微創手術失血少、術後疼痛輕、較短的加護病房和住院天數,隨機對照試驗比較食道切除微創手術與傳統食道癌手術在術後併發症、生活質量、存活率是必要的,而機器手臂輔助手術可能更勝於微創手術,但類似微創手術,這些技術由在開放及微創手術已有足量經驗的外科醫生來施行才能使病患得到較好手術品質及存活率。


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