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癌症病患接受輸血的適應症及注意事項(上)

本文出自癌症新探66期

台北榮民總醫院輸血醫學科 林烱熙醫師

摘要
癌症病人常合併貧血、血小板減少、凝血病變,都需要找出原因,有些可以用藥物治療,但許多情況都需要輸血支持。輸紅血球濃厚液是為了增加血液的帶氧能力。輸血小板濃厚液和血漿是為了止血或預防出血。輸血有可能引發輸血反應。根據病人是否有過敏史、輸血反應史、疾病狀況,決定是否在輸血前給藥,或對血品做的特殊的處理(減除白血球血品或使用白血球過濾器、洗滌血球、血品照光),來預防輸血反應。當輸血反應發生時,請立即告知醫護人員,以便及時處理。
 
壹、血品製備
將250 mL血液加入含35 mL抗凝保存液CPDA-1中,為我國的1單位全血。從1單位全血分離出來的各種血品,也是各種血品的1單位。但美國以500mL血液為1單位。
在捐血8小時內,將全血低速離心,分離為紅血球濃厚液及富含血小板的血漿。將富含血小板的血漿高速離心,分離出血小板濃厚液及血漿。在捐血8小時內分離出來的血漿儲存在零下18o C冰箱,稱為新鮮冷凍血漿。在捐血8小時以後才分離出來的血漿則稱為冷凍血漿。
若將新鮮冷凍血漿置於4o C冰箱解凍,離心後的上清液為冷凍沉澱品減除的血漿(cryoprecipitate-reduced plasma),但捐血中心目前卻也標示為冷凍血漿。冷凍沉澱品為移除血漿後的沉澱物,將之重懸於15mL血漿中,再冷凍於-20℃以下。
全血和紅血球濃厚液儲存在4o C冰箱。全血若以CPDA-1為抗凝冷藏保存液
可以儲存35天。若以SAGM(saline-adenine-glucose-mannitol)為抗凝冷藏保存液,則可儲存42天。血小板儲存在22o C血小板振盪器(platelet shaker),可儲存5天。新鮮冷凍血漿及冷凍沉澱品可以儲存1年,冷凍血漿可以儲存5年。

貳、各種血品適應症
一、 全血(whole blood)
輸全血可以增加攜氧能力及血量。其適應症為:1. 急性出血且失血量大於全身血量之25% 以上。2. 換血 (exchange transfusion)。3. 使用體外循環心肺機之開心手術中。

二、紅血球濃厚液 (packed red blood cell)

輸紅血球濃厚液主要是為了增加攜氧能力。對於70公斤的成人,一單位的紅血球濃厚液約可以增加血紅素0.5 g/dL。對於50公斤的成人一單位的紅血球濃厚液約可以增加血紅素0.7 g/dL。

貧血會影響許多器官系統,甚至影響癌症的預後。貧血相關的症狀有:疲勞、頭暈、呼吸困難、沒勁、生活的品質變差。醫師根據貧血的原因、血紅素下降的速度、是否將接受手術或繼續出血、病人的生命徵象(血壓、脈搏、呼吸、體溫)、體能、症狀、血紅素值及其變化速度…等等因素,決定是否輸血。除了某些特殊情況,一般不需要以輸血來維持血紅素在10g/dL以上。因癌症本身血栓的危險性增加,輸血可能會增加血栓的危險。

應盡可能找出貧血的原因。癌症病人貧血的原因常是多因素的,如: 血液流失、癌細胞侵犯骨髓、溶血、營養素缺乏、治療引起的骨髓抑制、紅血球生成素的產生相對不足、紅血球前驅細胞增殖差及鐵質的應用不佳…等。

對於慢性貧血者,常在血紅素小於 7 或 8g/dL時才輸血。有些貧血可以用藥物改善。例如:長期血液流失,會引起缺鐵性貧血。對於慢性缺鐵性貧血的年輕人,若能安靜休息甚至可以忍受血紅素5g/dL左右。一般補充鐵劑就可以將血紅素在1週後增加 1 g/dL~1.5 g/dL。

對於合併自體免疫溶血性貧血的病人,當血紅素太低必須輸血時,因其自體抗體將需較長的時間找較相合的血液。針對自體免疫溶血性貧血使用類固醇或其他免疫抑制藥物,可以減少輸血的機會。對於冷型的自體免疫溶血性貧血的病人,輸血要使用溫血器。

紅血球濃厚液適應症:
1. 急性失血超過全身血量的15%。
2. 換血 (併用血漿)。
3. 慢性疾病合併貧血病患,屬下列情況之一者:(1)血色素小於 8 g/dL(年輕且無心臟病者且無急性出血,血紅素小於7g/dL或更低)、有貧血症狀,藥物治療( Iron、Folate、Vitamin B12) 或外科治療(脾切除)不能改善之情況。若血色素太低而藥物治療緩不濟急者,亦宜考慮輸血。(2) 對於血紅素小於9 或10 g/dL併有心臟缺氧者,亦宜考慮輸血。
4. 手術前血紅素小於多少才需輸血,由病患之主治醫師決定。一般對於手術前血色素小於 9 或 10g/dL 者,給予輸血。手術前後期間決定輸紅血球的因素有:體能狀態、全身或心臟缺氧症狀、麻醉師及手術者的經驗、預期失血量、取得血品所需的時間等。
5. 換血。
6. 新生兒或小兒貧血。

三、新鮮冷凍血漿 (fresh frozen plasma, FFP)
新鮮冷凍血漿主要為補充凝血因子。若血清白蛋白濃度低有相關合併症者,或燒傷、腹水或肋膜腔積水引流,但不符合白蛋白溶液的健保給付規定,且病人經濟上無法自購者,請改用冷凍血漿。

新鮮冷凍血漿適應症:
1. 凝血因子缺乏,prothrombin time (PT) 或 activated partial thromboplastin time (APTT) 延長為正常之 1.5 倍,有出血傾向,或將接受侵襲性診療。
2. 須緊急中止口服抗凝劑 (warfarin) 之抗凝效果時。
3. 血漿置換。
4. 大手術後出血(來不及取得PT、aPTT 報告)時。
5. 新生兒之換血。
6. 治療thrombotic thrombocytopenic purpura。
7. Anti-thrombin III、protein C、或protein S 缺乏將接受手
術,或正接受heparin治療或預防thrombosis。

四、冷凍沉澱品(cryoprecipitate)
平均1單位冷凍沉澱品含40-60 U的凝血因子VIII,125 mg纖維蛋白原,40 U von-Willebrand因子,fibronectin 23mg及20-30 U凝血因子XIII。

冷凍沉澱品適應症:
1.尿毒症合併出血,或接受侵襲性手術,而藥物治療無效時。
2. 纖維蛋白原(fibrinogen)小於100mg/dL。
3. 纖維蛋白原小於150mg/dL合併出血。
4. 凝血因子VIII或XIII缺乏合併出血或接受侵襲性手術。
5. von-Willebrand氏病合併出血或接受侵襲性手術,藥物治療無效時。
6. 大手術中或後,預防出血或止血。
7. streptokinase治療引起纖維蛋白原過度溶解
   (hyperfibrinogenolysis)。

五、冷凍血漿 (frozen plasma)
目前捐血中心所提供的冷凍血漿,大多為冷凍沉澱品減除的血漿(cryoprecipitate-reduced plasma)。所以其中凝血因子VIII,纖維蛋白原,von-Willebrand因子,fibronectin 23mg及凝血因子XIII較少。

冷凍血漿主要是用於補充凝血因子。對於血清白蛋白濃度低且有合併症,若是符合健保給付條件者,或經濟上可以負擔,最好使用人類白蛋白溶液,避免輸用血漿。輸用血漿是不得已的選擇。

冷凍血漿適應症:
1.凝血因子缺乏(V, VIII除外),可能出血或接受侵襲性診療。
2. 緊急中止口服抗凝劑(warfarin) 之抗凝效果。如果prothrombin
time (INR) >4.5,嚴重出血(如: 顱內出血)的危險增加。以靜脈
注射vitamin K,凝血功能於4-8小時後才開始改善。
3. 血清白蛋白< 3.5g/dL,合併肋膜腔積水、腹水或肺水腫。
4. 血漿置換 (有凝血因子VIII 因子之抗體者除外)。
5. 燒傷、腹水引流或肋膜腔積水引流。
6. 預防或治療低血量休克(如洗腎或大出血)。  (待續)


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