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如何照顧「植入式人工血管座」

本文出自癌症新探66期

台北榮總護理部 李宜恬副護理長

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前言
血液腫瘤科病人大多裝置有「植入式人工血管座」以利化學治療,「植入式人工血管座」俗稱人工血管(PORT-A),它是一種皮下植入式的輸注座,由注射入口、輸注座及含鎖扣的導管組成,藉由此密閉系統,除了可以用來注射藥物外,尚可由植入座抽血、輸血及注射營養製品等,輸注座入口為矽膠材質可重複穿刺1000~2000次以上,安全又便利。

開刀植入之護理
人工血管須藉由開刀植入,需由外科醫師評估病人狀況決定植入位置,一般選擇於前胸平坦處,但若病人若有上腔靜脈症候群、胸前有大面積傷口等,則可能植入於腹腔靜脈,開刀前須先確定病人凝血功能及血小板指數正常,否則必須先輸血矯正。開刀時通常採局部麻醉,病人不需禁食,開刀時間平均約1~2小時,植入後需照射胸部X光,以確定人工血管末端導管位置,位於上腔靜脈上端,導管長約70公分,外觀可見約2~3公分直徑的鼓起圓形物,開刀傷口約5公分長,縫合處為可吸收縫線,美容膠覆蓋,傷口每日以生理食鹽水拭去舊消毒水痕跡,再以優碘消毒,約7~10天會漸癒合,即不用再換藥,覆蓋的美容膠會自行脫落。

注射期間之護理
注射時會使用人工血管專用角針,目前醫院單位可取得的針依長度及針頭粗細共有四種選擇,長度有0.75吋(2cm)及1.0吋(2.5cm),粗細有20號及22號,應視病人皮下脂肪肥厚程度、用途等,來選擇合適尺寸的角針。

護理人員執行注射步驟如下:(參考台北榮總臨床護理技術)
(一)注射前
1. 辨識病人,解釋目的及操作過程。
2. 評估病人是否呼吸短促、胸痛等疑似導管移位或斷裂症狀。
3. 接觸病人前後均應洗手。

(二)注射時
1.協助病人露出植入Port-A導管之部位:用無菌棉籤沾10%碘酊,以注射座為中心,由內向外螺旋狀擦毒範圍10cm。碘酊須自然揮發乾或停留2分鐘以上,再以70%-75%酒精重覆上述消毒步驟。
2. 消毒後剝開注射用生理食鹽水備用。
3. 打開無菌治療巾,當作無菌面,依無菌技術將洞巾、1x1無菌紗布(視需要)、10cc空針2支、Port-A安全角針、 Tegaderm 放入無菌區,打開無菌手套外包裝備用。
4. 依無菌技術先戴上單隻手套,以此手取無菌面上10cc空針,並以未戴無菌手套的另一手拿生理食鹽水抽取生理食鹽水5ml共2支,置於無菌區內備用,並依無菌技術,另一手戴上無菌手套。
5. 將抽取好的生理食鹽水空針接上Port-A安全角針排氣,並關閉管夾,避免形成空氣栓塞。
6. 舖上洞巾露出注射部位,以拇指、食指及中指(三指固定法)將Port-A注射座托出及固定,並定出中心點位置。
7. 取已排氣之角針,將針頭垂直插入注射座中心點之隔膜,直達貯存腔的底部,感覺有碰壁為止。(注意:插入時避免力道過大或搖晃針頭,否則可能造成針頭尖端因摩擦形成倒鉤)   
8. 反抽確認回血後,抽出3-5cc廢血丟棄,換空針以正壓方式(推-停-推-停)將生理食鹽水注入整個系統,沖洗後,關閉管夾。
9. 取1x1cm紗布2塊分別置於Port-A針上下方,露出入針處以利觀察,再以Tegaderm覆蓋妥善固定(或直接覆蓋Tegaderm )。
10 以紙膠於管路四周加強固定,註明換藥日期,並接上點滴管路,觀察流速。
 
(三)化學治療期間
 1.執行化學藥物注射前要先確定角針無移位且可回血,點滴若無法滴注順 暢,應先照胸部X光確定人工血管位置是否正確,若位置正確,可嘗試使用血栓溶解劑處理阻塞問題,若導管位置有問題,應請醫師診斷處理。
 2.注射期間應提供病人護理指導:
   (1)勿外出活動,若必須外出檢查,化學藥物注射應暫停。
   (2)避免管路拉扯。
   (3)盡量平躺,勿側睡壓迫人工血管處。
   (4)滴注不順或注射處皮膚有紅腫熱痛,應立即告知護理人員。
 3.人工血管專用角針及注射管路應7天更換一次。
 4.角針置入處應定期換藥(依各醫院政策規定)。
 5.角針移除前應先消毒傷口。
 6.出院前應確定病人角針已移除。
 7.若注射座長時間不使用,應至少每四周沖洗一次。(沖洗劑量:含有100U/ML的HEPARIN/NS溶液共5CC。

常見的合併症
1.感染:常見有局部皮膚感染或血流感染,病人皮膚上的共生性菌叢是大部分血流感染的來源,另外醫護人員於放置人工血管及照護過程如未確實執行洗手或無菌技術,也可能是造成感染的因素。病人會有局部紅腫熱痛的症狀且合併發燒,若是局部皮膚感染可能須藉由外科技術切開引流並換藥,傷口乾淨後再行縫合;細菌容易在導管末端形成生物膜,若可以確定是人工血管感染造成血流感染,則必須開刀移除直入,待感染控制後再重新置入,除了外科治療外,也會採取全身性抗生素治療。
2.阻塞:當人工血管無法回血或點滴流速變慢時,要懷疑有阻塞或移位的問題。阻塞的原因可能與藥物結晶或使用不當有關,容易結晶或沉澱的藥物注射時濃度應稀釋,注射前後應使用點滴溶液沖洗,由人工血管抽血或輸血時,執行後應該再額外以空針抽取至少10CC的生理食鹽水沖洗人工血管,避免血塊沉積。若阻塞時可嘗試用血栓溶解劑留置管路以溶解血塊,但若血小板低下或有凝血功能異常的病人,應小心使用,且留置的血栓溶解劑應全數抽出。
3.移位:若人工血管無法回血或滴注,且病人合併有呼吸急促、心悸或胸痛等症狀時,應懷疑有導管移位的問題,導管移位可能與病人活動過大、姿勢不良或導管材質不佳有關,導致注射座與導管脫落,導管漂浮至右上心房,此時可利用胸部X光確定診斷,但必須利用血管攝影檢查的方式,將導管取出,注射底座仍須開刀移除,過程必須密切監測病人生命徵象,必要時提供病人氧氣使用。
4.血栓:病人裝置人工血管當側的手臂可能有水腫的症狀,須藉由都卜勒超音波檢查或血流攝影來進行鑑別診斷,若血管輕微阻塞,則可能使用口服或皮下注射抗凝血劑治療,嚴重的話,必須開刀移除以解決血管栓塞問題。

居家護理指導
1.開刀後傷口須持續換藥7天,不可碰水。
2.應每日自行觀察傷口有無紅腫熱痛等發炎現象,有異常症狀應立即返院。
3.裝置人工血管側手臂避免提重物,背背包時勿壓迫裝置處。
4.裝置部位避免劇烈碰撞。
5.裝置人工血管側手臂勿過度活動,如:360度旋轉、激烈擴胸運動、舉重、打高爾夫球等。

結語
長期靜脈導管的發明,對癌症病人來說是一大福音,可免於靜脈多次穿刺及藥物外滲造成靜脈炎,而靜脈導管種類有多種選擇,對需要長期化學治療的病人而言,人工血管是最方便的選擇,可以長期留置至少三年,平日不須換藥,只要定期每個月沖洗一次即可,也不影響生活品質及外觀;護理人員對人工血管的照顧應具備純熟技術、完整知識及處理能力,以提高照護品質。


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