台灣癌症防治網

文章分類

快速搜尋

急性骨髓性白血病的診治與預後因子的關連

台北馬偕紀念醫院血液腫瘤科 張明志主任

本文出自癌症新探65期

1

年關附近總有一些新診斷的急性骨髓性白血病(簡稱 AML)趕在農曆春節附近出現。醫師在這時候有年假的關係總是特別忙,但是AML又來勢洶洶,很多人連喘息及心理調適的時間都沒有就必須面對醫師嚴肅不阿的立場。也就是不馬上醫治會有生命危險,民眾總覺得沒有詢問第二意見很不心安,即使在醫學中心也是如此。

所以有些家屬在第一次住院緩解後,選擇轉到第二家醫學中心或治癌中心去追尋希望,或祈求有更大的期望。回想數年前有一位名醫的老婆得了AML,他美國的兒子是外科醫師,帶她到加州就醫,隨後轉至city of hope加州治癌重鎮。當時美國醫師告訴她最真實的一面,包括5年存活不到二成、沒有特別好的新藥、不可能移植、因為成績很差。她的名醫老公也飛到美國瞭解專家的解釋。隨即打越洋電話給我,我告訴他們,完全緩解率五、六成,因為屬於老年人族群,成果要打折,長期存活率要上看三成,體能好的老年人結果還會更好些。他們聽完就掛了電話,沒想到三天後出現在我的診間,更驚訝的是病人竟然是名醫夫人。到今天她仍然完全緩解,往返台美兩地,當然他們覺得這個治療的決定是正確的。

我們看了很多病人及家屬,其實信賴感才是最重要的。我也擔心本篇文章一刊出後,會不會有不少民眾知道家人得到AML之後,要求檢測相關的預後因子,然後惶恐不安的遊走台灣各大醫學中心,聽取更多的意見呢?其實知識是不擔心被揭露,但是沒有特殊知識的民眾,甚至是內科醫師也無法掌握有關基因體與血癌治療的關係。最重要的是醫師可以利用種種預後因子的判讀告訴病人及家屬,他打算如何治療,所有的預後因子最後都變為治療策略選擇的參考。

但話又得說回來,AML的治療最近二十年並無明顯的變化,即使近五年基因體的相互關係更加清楚,但是臨床上可以派上用場的新藥非常少,且這些藥也都在十年前開發出來,因為療效不突出,所以也未成為主流。包括Azacitidine,Decitabine,Cladribine等等,甚至標靶藥物myelotarg因療效不佳,已從美國FDA下市。目前台灣健保局剛新核准Azacitidine則用於骨髓造血不良症合併芽細胞過多者(俗稱血癌前期)。有些病人家屬會上網查資料,就會期待新藥,甚至批評醫師的用藥與十年前無異,未引進先端的治療,其實病人醫得好好的,但家屬的迷思已是近來常見的現象。

傳統上血癌,尤其是AML未做骨髓移植的長期存活率約三成至三成半(自體移植的成績也差不多),但異體移植的結果多了一成,約四成到四成半。但先決條件是年紀輕,有HLA完全吻合的捐髓者,而非親屬移植成績稍差些;不完全吻合或臍帶血移植者又差些。主要問題是排斥、感染及復發(移植後)。但是有一些預後很好的病人他們的五年存活期從五成至八、九成不等,這些人是根本不需要在第一次緩解時就移植,根治率是很高的。若不需移植的病人接受移植反而會因過度醫療而受害,甚至喪命,不可不慎。

讓我們看看現在的血腫科醫師如何治療AML( How I treat AML):
首先要取得骨髓血液的標本做三件事,第一是傳統細胞型態學檢查1-2天得知結果;第二特殊染色;第三病理報告(1週內會有結果)。其次取周邊血或骨髓血做流速細胞分析檢測淋巴球、單核球或骨髓 細胞標記,如CD19、CD10、CD14、CD13、CD33等等,有助於鑑別複雜的白血病,有些甚至是混合型ALL/AML又稱雙重基因型(biphenotypic)血癌。因為治療的重點ALL與AML的誘導性化學治療是不同的,選用藥物雖有類似,但不同的組合毒性也不同。 

再來就是染色體的檢查,報告約3-4週出爐,主要看有無不好或是預後好的染色體變化。這些不正常的染色體與AML亞型有關連性。如t (15;17),15對及17對染色體互換就是APML(前骨髓性細胞白血病)。這是目前預後最佳的AML非高危險群的APML,長期存活率高達八成,使用藥物為維甲酸(全反式ATRA)或者合併砒霜(三氧化二砷,口服),化療為輔。其次第二型M2的t (18;21),第四型的M4的inv (16)第16對染色體倒置療效亦佳,長期存活率約五到六成。

但目前主張M2、M4 型應接受高劑量加強化療來鞏固療效。要注意的是M3、M4、M5型偶會出現白血球數目超過十萬,其腦出血及器官衰竭(DIC引起)的比例很高,是非常緊急而危險的,必須馬上治療。

t(9;22)俗稱費城染色體,是療效不好的一群,與慢性骨髓性白血病CML發生急性轉化有關,所以化療緩解後,儘可能加上酥胺基酶抑制劑,如Imatinib,Tasigna,Dasatinib來控制費城染色體之癌基因abl/bcr,爾後再輔以異體幹細胞移植。其他染色體異常,以第5、7、8、11對染色體的增套或減套為多,有很大部分與病人先前的癌病史,或曾接受化療、放療有關。我們稱為次發性血癌,染色體及基因體很不穩定,老年人的血癌也比較會出現複雜型的變化。這些都屬於預後不佳的AML,治療上的難度也比較大,甚至有些無法從傳統化療中得到緩解。對於誘導兩次都無法緩解的AML,採做異體移植,效果亦不佳,存活率在兩成以下。


每次做完染色體後病人都很緊張,想說自己成績如何。其實多數病人的染色體是46XX/46XY,20個染色體的分析皆屬正常,這些病人的預後又如何?此時必須靠基因體的分析,基因體的變異目前知道有二、三十種之多,但分析起來以三種最容易看出預後之分層。FLT-3,NPM-1及CEBPA有無基因突變,FLT-3 ITD突變是不好的;NPM-1+,CEBPA+突變是好的。所以FLT-3(-),NPM-1(+)的預後非常好,甚至超越染色體好的族群【t (18;21)、inv (16)】。

所以說染色體正常的人,若有上述好的基因突變 ,那麼預後是好的,初期不必做骨髓移植;但是相反的若出現FLT-3 ITD (+)突變,NPM-1(-)不突變,那麼預後不佳,需考慮移植。又FLT-3 ITD(+)但NPM-1(+)也突變,其預後在中間。

有人或許會問,有沒有新藥可以抑制FLT-3 ITD 呢?其實是有的,但療效不佳,仍未上市。

綜上,我們學習到治療AML需要病理及細胞學上確診,其次依型態學分型,再依染色體及基因突變區分預後,除了APML,第三型有維甲酸及砒霜外(可以分化癌細胞,並矯正RARA基因之異常),其餘的AML或t-AML(繼發性)的治療方式是相同的,先誘導緩解的化療(目前仍然是Ara-c打7天,加Idarubicin3天,與十年前無異,請讀者相信,7+3仍是目前的王牌,不要誤會醫師只會用老藥),緩解成功後,接續做2到4次的加強治療,老年人建議二次加強治療為原則。必須說明的是75-90歲的老年人能不能接受7+3化療呢?會不會化療太毒呢?65歲的退休人士或許體能已經不佳,加上全身性共病,7+3是否適合,應該先跟主治醫師討論。替代方案是低劑量Ara-c,或使用Azacitidine(去甲基化藥物),或 Ara-c加上Azacitidine仍是目前臨床試驗的方向,尚未有大型的第三期報告。一般而言是比完全支持性療法不做化療多了7-8個月的整體存活期;目前尚無長期存活的資料。

結論
AML的診治需要很有經驗的團隊,也需要醫病的互信基礎加上長期的追蹤配合。基因突變及染色體分析可以知道病人的預後,也可以追蹤有無微小殘存癌細胞,以觀察病情的變化。雖然預後分析技術層次提升了,但治療AML仍以傳統化療為主,有些年輕人適合移植,針對基因體的治療或標靶藥物仍在研究開發中,或許還有一段路要走,距離理想還有一段距離。   


在Facebook分享  馬上按讚加入我們的粉絲團!



贊助捐款 勸募公告 財務報表 醫療相關

回頂部