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從安潔莉娜裘莉談遺傳性乳癌

台北榮總 血液腫瘤科 趙大中醫師

國際知名女星安潔莉娜裘莉於5月14日投書美國紐約時報,發表一篇名為「我的醫療選擇」(My Medical Choice)的公開信,文中披露她因為帶有「有缺陷」的BRCA1基因,因此她已進行雙乳切除手術以預防乳癌發生,將來她也計畫進一步接受預防性的卵巢加輸卵管切除手術以減少卵巢癌的發生。這件事廣泛引起世人關注,使「如何預防及治療乳癌」成為近日最為轟動的醫療新聞。實際上,對BRCA1或BRCA2(下文將進一步解釋)有關的檢測及治療,在國外已有相當深入的研究,也有常常更新的治療建議準則(如NCCN準則),本文僅就對BRCA 1/2相關的遺傳性乳癌做個簡單的說明。

 

在乳癌發生的危險因子中,乳癌家族史一直是最重要且確定的因子之一,但有家族史的病患比率並不如一般民眾想像得多。根據國外的統計,乳癌病患其一等親(指遺傳學分法中的母女、姊妹)有乳癌病史的比率約為13%,至於加上二等親有多少,則沒有確切的統計資料;換言之,大部分的乳癌病患並沒有家族史,而乳癌家族史為何是罹患乳癌最重要的危險因子,原因目前只了解一部分。在所有的乳癌病患中,約有5~10%的病患可查出具有特定的基因缺陷(如最常見的突變),這個基因缺陷並非僅指在乳癌細胞上發現,而是指在身體各組織的正常細胞也會發現到的,而這些特定的基因缺陷也不見得只有在有乳癌家族史的病患可以被發現到。這些基因缺陷為高危險度致癌者包括:BRCA1、BRCA2、PTEN、TP53、CDH1等,但最有名且較常見即是安潔莉娜裘莉身上查到的BRCA1/BRCA2基因缺陷。

 

BRCA1及BRCA2是什麼東西?

BRCA1及BRCA2是什麼東西?。BRCA1這個基因負責製造一個蛋白質稱為乳癌第一型易感蛋白質(breast cancer type1 susceptibility protein),所以BRCA1也可被翻譯為乳癌易感基因第一型,相似的BRCA2則可被稱為乳癌易感基因第二型。BRCA1和BRCA2確實是在所謂乳癌家族的研究中被發現,BRCA1這個基因位於第十七號染色體上,而BRCA2這個基因則在第十三號染色體上。BRCA1在1991年被發現,而後BRCA2在1995年發現,這兩個基因正常時被稱為照顧者基因(caretaker gene),它倆的功能簡單說是當偵測到DNA的破壞時,這2個基因製造出的蛋白質可參與DNA的修補。因此當這二個基因產生缺陷時,DNA的破壞就可能無法被完整修補,最終造成的結果即是產生乳癌或卵巢癌等癌症。BRCA1及BRCA2均是很大的基因,基因突變的位置有非常多的變化,對乳癌及卵巢癌發生機率的影響也並不一致。根據國外的統計,白種人(如美國人)帶有BRCA1突變的機率約為三百分之一,BRCA2突變的機率約為八百分之一,而在特定種族如猶太人,BRCA2的突變機率甚至可達超過1%。台灣人究竟有多少機率有BRCA1或BRCA2的突變則不明,但應該是比白種人為少。 因為BRCA1/2係以自體基因顯性遺傳,故帶有缺陷的父母其子女也得到該缺陷基因的機會是50%。

 

BRCA1或BRCA2產生突變會對病患產生甚麼樣的影響?最為人所熟悉的是乳癌及卵巢癌的發生率會增高,所以若在病患身上檢測出有致病性BRCA1/2突變,甚而病患已然罹病,則稱為遺傳性乳癌/卵巢癌症候群。有BRCA1突變的女性,在70歲之前,有46%~85%的機率發生乳癌(比例依不同研究、種族及不同突變位點而有不同),有39%~63%的機率發生卵巢癌。有BRCA2突變的女性,在70歲之前,有43%~84%的機率發生乳癌,而有11%~27%的機率發生卵巢癌。其實,其他部位的癌症發生機率也會提高,例如BCRA1突變和大腸癌、子宮頸癌、子宮體癌、胰臟癌、攝護腺癌有關,而BRCA2突變則和男性乳癌、膽囊及膽道癌、胃癌、黑色素癌、胰臟癌、攝護腺癌、骨癌及咽癌相關。依目前國外大致的估計,BRCA1及BRCA2突變可以在25%的家族遺傳型乳癌病患中被發現,所以BRCA1及BRCA2仍僅能解釋一部分的家族遺傳型乳癌。而前文所提的其他高危險性基因,如TP53、PTEN、CDH1、LKB1則非常非常少見。有BRCA1突變病患所產生的乳癌,常常具有所謂三陰性型乳癌特性,也就是動情素接受體(ER)陰性,黃體素接受體(PR)陰性,HER2陰性,分化多屬於較差的第三級,預後及治療效果會比一般乳癌要差。有BRCA2突變病患所產生的乳癌則在表現上並沒有明顯的特色。

 

在什麼狀況下要懷疑自己有發生可能性而要去檢測是否有問題?

在什麼狀況下要懷疑自己有家族遺傳型乳癌的發生可能性而要去檢測BRCA1/BRCA2是否有問題?以歐美女性而言,終其一生發生乳癌的機率是八分之一,其中約10%的病患可能有BRCA1/2之突變。而依衛生署近年的統計,台灣女性終其一生發生乳癌的機率是十九分之一,與BRCA1/2相關的機率不明,但一般預估是1~5%。據此推測台灣民眾(不論男女)帶有BRCA1/2的機會應該較西方人為低。

 

依美國NCCN 2013年準則的建議,女性朋友若有下列任何一點,即可建議作BRCA1/BRCA2突變檢測,包括如:已罹患乳癌之病患而有下列之一以上的特徵:診斷年齡小於等於45歲,有大於等於1位近親(指遺傳學上之三等親以內)在50歲內得到乳癌,或有大於等於1位近親得上皮性卵巢癌,得到二次乳癌而且第一次在50歲內時,在60歲內發生三陰性乳癌,有大於等於2位近親在任何年齡得到乳癌,有大於等於兩位近親得到胰臟癌或攝護腺癌(特指侵犯性高者)等,有得到男性乳癌的近親,有Ashkenazi Jewish的血統等;罹患上皮性卵巢癌的病患;罹患男性乳癌的病患;罹患胰臟癌或攝護腺癌的病患,且有大於等於2位近親罹患乳癌、卵巢癌、胰臟癌或攝護腺癌。以上是指對已罹患癌症病患的檢測建議,作BRCA1/2突變檢測的目的在於了解將來再發生其他BRCA1/2相關癌症的風險,給予適當的預防(如下述),且將來在已罹病者治療方式及藥物選擇上也可能有新的建議。另一方面,檢測若呈現陽性者也可提醒近親成員注意。

 

而對像安潔莉娜裘莉這種未罹病的「健康人」而言,什麼時候要作BRCA 1/2突變的檢測?可以考慮的情形包括:家族中有人已知有BRCA 1/2突變情形,家族有人曾得2次及以上的乳癌,在父系或母系其中有1邊有大於等於2人罹患乳癌,在父系或母系其中1邊有大於等於1人罹患卵巢癌等,1等親或2等親中有人曾在45歲前罹患乳癌,有親屬罹患男性乳癌,在父系或母系其中1邊有1人或1人以上罹患乳癌再加上有1人罹患胰臟癌、高侵犯性攝護腺癌、惡性肉瘤、腦瘤等。要強調的是,這些是以西方人的情形所作的建議,在台灣不可能完全適用,例如在台灣小於50歲的乳癌幾乎佔了所有病患的一半,所以不太可能以上述建議套用在台灣的健康女性身上。但如果對照上列情形,「愈像」上述情形的健康人就應該考慮做BRCA 1/2突變的檢測。

 

至於如何檢測BCAR1/2突變,一般只要抽10cc血液,以基因定序來判斷。國內有些大醫院會和生技公司實驗室合作提供檢測,費用較便宜(約4~8萬元如麗寶生命科學公司),但準確性可能較低。目前台灣也有生技公司代理將血液標本送國外公司檢測(如美國Myriad Genetics),準確性可能較佳,但費用較貴,就如安潔莉娜裘莉所言,費用超過3千美金。

 

若有BRCA1突變該怎麼辦?

若有BRCA1突變該怎麼辦?安潔莉娜裘莉的處理方式絕不是特例,在國外已有愈來愈多的女性選擇和裘莉相同的治療方式:在生育、哺乳後考慮切除兩側乳房、卵巢及輸卵管。目前的建議包括由25歲開始每年作一次乳房X光攝影及乳房磁振造影,考慮兩側乳房切除,及建議在生育後,如35歲到40歲之間,作卵巢加輸卵管切除;對未接受卵巢、輸卵管切除的病患由30歲左右開始每半年作一次經陰道超音波加血液腫瘤標記(CA-125)檢測,同時可考慮作藥物預防治療。兩側乳房切除大約可減少此類病患90%的乳癌發生機率,而卵巢加輸卵管切除手術約可減少80%的卵巢、輸卵管癌發生機率。而切除卵巢、輸卵管也對於預防乳癌有幫助,約可減少50%的發生機率,但對BRCA2突變者較有效,因為BRCA1突變者得到的常是三陰性乳癌,以荷爾蒙預防的效果較差。若不接受上述手術,乳癌方面可以泰莫西芬(Tamoxifen)或Raloxifen或是Exemetane預防。以Tamoxifen用於BRCA2突變的患者為例,可下降62%的乳癌發生機率,但對於BRCA1突變者無效,原因同上述。在卵巢癌預防方面,使用口服避孕藥可減少45~60%的卵巢癌發生機會,但有個缺點是如果患者未預防性切除乳房,則可能會導致乳癌發生機率更加上升。

 

總之,有乳癌家族史的乳癌病患雖僅佔所有乳癌病患的10-20%,但有乳癌家族史的健康婦女更應該注意定期檢查,目前健保篩檢可提供有乳癌家族史的婦女,40歲以上可每2年做一次免費乳房X光攝影,希望大家善加利用。BRCA1和BRCA2突變在台灣並不常見,但若家族中有多人出現乳癌、卵巢癌、年輕發病的乳癌、及男性乳癌等,就應諮詢各大醫院尋求必要的基因檢查與建議。


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