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談老年癌症病患的骨骼問題~骨骼轉移與骨質疏鬆

本文出自癌症新探64期

三軍總醫院 血液腫瘤科 戴明燊醫師

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隨著台灣慢慢進入到高齡化社會,人口平均壽命也突破80歲,然而,老年性骨質疏鬆症的議題開始逐漸受到重視,尤其是女性骨質疏鬆的比例與危險性高出男性5倍之多,再者,早期乳癌患者因為接受乳癌之相關治療如化學治療或抗賀爾蒙治療,也都會加劇骨質流失/疏鬆之症狀,研究統計甚至發現,有骨質疏鬆現象但無接受相關保骨治療之乳癌病患,其無疾病存活期比有治療者還來得少。所以,這是照顧癌症病患之中不容忽視的一環。

一般而言,大多數的乳癌病友在診斷後皆可用手術切除合併化學治療或放射治療,甚至荷爾蒙的治療來達到良好的病情控制,但仍有少部分病人在初診斷時或在治療後某段時間後發生遠處轉移。其中有近五成患者是以骨頭為第一個發生轉移位置,許多骨轉移患者,往往會有疼痛的症狀,尤其是休息時或夜間更為明顯,但多半是在夜晚時分,許多人形容「那種痛感好像是針刺一般」,吃止痛藥都無效,儘管只是陣發性的疼痛,卻深深困擾著乳癌病友。

骨頭轉移是怎麼發生的呢?腫瘤細胞的特性就是會不斷地增生,有時候也可能會脫離原來的腫瘤部位,遊走到其他器官或組織,然後重新開始增長,這種情形稱為癌症轉移(metastasis)。一般來說,腦部、肺臟、骨骼及肝臟是較容易發生癌症轉移的部位。轉移的腫瘤細胞在性質上,仍然和原本病灶處的腫瘤細胞相同,因此不會直接以發生部位名稱命名。比方癌症轉移到骨骼時,不稱為骨癌,而是叫作癌症骨轉移(bone metastasis)。

以乳癌病人為例,骨轉移有80%發生在脊椎骨、肋骨、骨盆腔或是大腿骨。臨床上,每年總會碰到3~5個病人因此造成脊髓神經壓迫、半身癱瘓、行動受損,甚至大小便失禁,有時還合併高血鈣,導致患者神智不清,不僅患者本身生活品質受影響,連照顧的家屬也感到身心俱疲。因此,乳癌第1、2期的病人,建議術後1年半至2年和臨床醫師評估病情應否接受全身骨頭核醫掃描,如果是第3期以後的患者,骨掃描的時間就要視情況縮短為半年到1年檢查一次,以便早期發現早期治療。

骨骼疼痛是癌症骨轉移的常見症狀,但並非所有患者都會發生。疼痛情形依受侵犯的骨骼情況而定。如癌症骨轉移在顱骨時,可能會引起頭痛,在肋骨時,可能會引起胸痛或呼吸疼痛,在脊椎時,,則可能會造成背痛。因為癌症骨轉移而引起的背痛,重要特色是疼痛範圍較廣大,不容易定位痛點,即使臥床或夜間睡眠時,疼痛也無法減輕。癌症骨轉移的腫瘤細胞會破壞骨骼結構,減弱骨骼強度,即使是輕微的碰撞就可能引起骨折。病理性骨折經常發生在脊椎及肋骨,癌症骨轉移的時間越久就越可能發生。如果是脊椎骨發生壓迫性骨折,會導致身高變矮,局部組織受到壓迫而導致功能障礙,常需進行手術或相關處置才能改善。

癌症骨轉移若侵犯脊椎時,除了背痛,也常出現脊髓神經受到壓迫而引起神經方面的問題,造成感覺麻痺、運動功能障礙、肌肉無力等症狀,嚴重的話還可能導致大小便失禁。脊髓壓迫是一種緊急情況,需立即接受醫師的評估與治療。有些癌症骨轉移患者會出現高鈣血症(hypercalcemia)而引起心悸症狀。高鈣血症是由於腫瘤患者的副甲狀旁腺素相關胜肽(PTHrP)上升,使得全身蝕骨細胞活性增強,增加骨吸收而造成。常見引起高鈣血症的腫瘤有乳癌、多發性骨髓瘤、肺癌等,當癌症發生骨轉移及高鈣血症,通常也代表病情的擴散及惡化。

通常臨床醫師要診斷癌症骨轉移時可藉由:(1) 抽血:檢驗血中的鹼性磷酸酶(Alkaline phosphatase),若是升高,代表骨骼的新陳代謝不正常,有可能發生癌症骨轉移;(2) 影像學方式檢查:例如:X 光、電腦斷層、磁振造影。其中磁振造影在脊椎轉移及脊髓壓迫的診斷上十分重要;(3) 切片檢查(biopsy):為最重要的診斷依據,需取出部份骨腫瘤組織直接進行檢驗。

癌症患者一旦發生骨轉移,治療目標在於控制病況的進展,恢復功能及改善生活品質。發生癌症骨轉移的患者,代表癌症出現復發或原來所接受的治療已經沒有效果。醫師會依據患者原本的癌症,調整化學治療的用藥,這不僅對癌症原發或復發部位有幫助,對骨骼轉移病灶也有治療效果。癌症骨轉移的治療方式包括手術治療、放射治療、化學治療、抗荷爾蒙治療及症狀控制藥物等。癌症骨轉移如果發生在肋骨、顱骨等部位,通常不需要手術治療;但若發生在脊椎、股骨等部位,就可能需進行骨骼手術。一般來說,對於發生病理性骨折的病人,骨骼手術的治療原則是切除腫瘤、骨折整復穩定固定、恢復行走功能及減輕疼痛;而對於尚未發生骨折的骨轉移病人,骨骼手術則是以清除腫瘤為主要治療目標。即使施行手術,癌症骨轉移也不一定能完全根除,配合放射治療則可以更有效控制腫瘤。放射療法有助於減輕疼痛,預防病理性骨折及脊髓壓迫。大約 80% 的癌症骨轉移患者經放射治療 2~3 次後,症狀可以獲得明顯改善。化學治療通常用於治療原發部位的癌症。當原發腫瘤發生骨轉移時,化學治療 / 抗荷爾蒙治療可以同時控制部分骨骼的病況,因此二種療法常合併使用。也可根據原發腫瘤的特性來選擇化學治療或荷爾蒙治療,如淋巴瘤可以用化學治療,前列腺癌或乳癌可合併抗荷爾蒙治療。

癌症骨轉移會導致患者骨骼疼痛及發生骨骼相關事件,疼痛症狀除了可以用放射治療緩解外,也可使用止痛藥物。骨骼相關事件則可藉由癌骨瓦(Denosumab)注射液或雙磷酸鹽類(Bisphosphonates)藥物來預防及治療。

雙磷酸焦鹽合併抗荷爾蒙治療
2011年美國聖安東尼乳癌會議(SABCS)年會發表一項長達84 個月的追蹤研究,證實使用雙磷酸鹽藥物Zoledronic acid 合併抗荷爾蒙療法,除了可降低早期乳癌復發的風險,還可增加4成整體存活益處。從目前研究數據顯示,此一雙磷酸鹽類藥物不僅可防止骨質疏鬆,它還具有對抗癌症骨轉移,以及減輕疼痛的效果,但目前健保給付僅限於已出現癌症骨轉移之病人。

RANKL抑制劑
目前癌症骨轉移治療藥物已有新的生力軍,新藥癌骨瓦 (Denosumab) 已經在今年6月獲得衛生署核准上市,並且經過研究證實,使用癌骨瓦的病患,可延後發生初次骨轉移引發病理性骨折、脊髓壓迫和放射治療等骨骼相關事件的時間達到27.7個月,同時更比傳統的雙磷酸鹽類藥物多延後8.3個月,可降低骨轉移相關事件17%的風險,較有效減輕骨轉移造成之疼痛,且使用癌骨瓦的患者較不會產生腎臟毒性的問題。至於近年來零星出現下顎骨壞死的病例,其發生率根據美國口腔外科醫學會指引指出約2-4%,且只要患者在用藥期間多注意口腔保健,避免拔牙及植牙等手術,即可預防並大幅降低發生率。如果因使用藥物發生下顎骨病變,經過有經驗的牙科、齒顎外科醫師妥善處理幾乎都能痊癒。至於停藥的必要性則需由臨床醫師根據病人的骨轉移情況而做出專業的建議。

結語
乳癌病友發生骨轉移的機率與病人的期別、淋巴轉移及病理組織細胞分化的程度等有關。近三十多年來,由於對癌症轉移分子生物化學的進展,以及癌症病人臨床照護品質上的改善,使得病人在發生骨轉移後,仍有相當長的存活期。因此,利用有效的治療來減輕或控制病人骨轉移的發生,不僅可以有效地改善病人的生活品質,減輕病人腫瘤治療的痛苦,以及降低病人因骨頭轉移所發生的相關併發症和死亡率,甚至更可延長病人轉移後的存活期。

外科重建手術的進步,可減輕病人骨轉移所帶來的疼痛和避免骨折所帶來的相關併發症,但外科重建手術治療仍應合併內科的化學治療、抗荷爾蒙治療,放射治療甚至支持性療法的多科技團隊整合治療,才能達到真正治療的目標。目前針對骨轉移病人內科治療的方法,除了積極性的化學、荷爾蒙製劑的使用外,雙磷酸鹽藥劑口服或注射的使用,以及最新一代皮下注射的RANKL抑制劑對於骨轉移性乳癌病人確可有效地改善及降低病人骨轉移的相關併發症甚或病理性骨折的發生,但對於病人的整體存活期仍然無法達到有意義的延長。

對於早期乳癌病友是否應使用輔助性的治療骨轉移藥物來預防病人骨轉移的發生,仍然未達到共識。唯就一些已過更年期或早發性停經乳癌病人,在使用抗荷爾蒙Aromatase inhibitors製劑時,除了補充鈣質、維生素D外,應由主治醫師就病人發生骨轉移的風險來判斷是否給予骨頭轉移藥物的輔助性治療。目前,有關早期乳癌病人提早使用骨轉移治療藥物雖有一些證據指出其效益,但整體而言仍在臨床試用階段,相信在不久的將來會有更多的臨床試驗結果,針對其療效提供更進一步的確切結論。

 


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