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老年癌症病患的慢性中長期照

1長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院血液腫瘤科病房 副護理長 2長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院護理部血液腫瘤科組 督導 本文出自癌症新探64期

賴育宜1、李淑慧2

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一、前言
由於人口老化,台灣已然邁入高齡化社會,國家政府也因應人口結構的改變,調整政策的方向,逐步推動服務措施和照顧方案,例如老年福利、在地老化、長期照護等等。另一方面,近十年以來,由於醫療科技、分子生物學的快速發展,促使與癌症相關的診斷檢查和治療方法不斷地演進,國家衛生政策也努力宣導推廣高危險群民眾的健康篩檢;使得癌症能夠早期診斷與治療,將罹癌的年紀延後、降低治療合併症、達到較佳的預後和增加存活率,形成與癌症共存的局面。

依2010年行政院衛生署統計資料顯示老人人口比例已達10%,國人平均罹癌年齡為63歲,平均死亡年齡為67.3歲,因惡性腫瘤導致死亡佔24.9%;2004~2009年十大癌症的五年相對存活率為44.6%,。隨著國民平均餘命延長、癌症存活者越來越多,醫療團隊除急性醫療,亦必須提供慢性期的「照護」。因此,滿足老年癌症病人的生理、心理、社會經濟需求,必須同時整合老人照顧的概念和癌症醫療的專業,提供更完善的措施,包括:健康促進、營養及體力的維持、身心功能的復健、建構完善的支持系統和社會資源。

二、健康促進:與慢性疾病和平共處
老年癌症病人,由於器官老化耗損和現代化的生活型態,常有共病現象,例如心衰竭、腦神經病變(失智症、認知功能退化)、糖尿病、慢性阻塞性肺炎、貧血、骨質疏鬆症、聽力或視力受損等慢性問題。這些病變除了對該器官造成影響之外,也深深影響老年人面對癌症相關治療的耐受性;另外,當合併有心衰竭或是糖尿病時,相較於一般癌症病人而言,卻有較高的治療副作用和死亡率。部分的化學藥物具有內臟毒性,因此在進行化學治療前,應當謹慎評估病人自身的器官功能,再考慮藥物的處方和劑量,選擇對病人有利的治療方針,治療期間也持續進行監測和追蹤,儘可能將損害降到最低,避免不必要的合併症,甚至造成治療中斷。

老年患者常有用藥繁多的問題,可以與醫師一同檢視現狀用藥和用藥記錄,由醫師評估與抗癌藥物之間的交互作用,注意副作用,但切勿自行調整劑量或停藥,必須依專科醫師的指示,按時用藥和定時回診。也要注重日常生活的保健:保持規律的作息和健康的生活習慣、日常活動時注意安全,但不過度限制活動、在體力許可下,可以安排簡易、中等強度的有氧運動(散步、慢跑、騎腳踏車、游泳),增加心肺耐力、肌肉力量和血管的彈性;在飲食方面:維持理想的體重,以均衡飲食為基礎,控制油脂、鹽份及糖份的攝取;在情緒方面:調適生活壓力,維持輕鬆、愉快的心情。

三、營養及體力的維持
癌細胞本身釋放的細胞激素會直接導致蛋白質的分解、脂肪和醣類的代謝異常、厭食以及食慾不振,當接受消化器官手術、進行化學治療或放射線治療之後,更加重噁心嘔吐、咀嚼或吞嚥困難和吸收不良,因此癌症病人普遍有每日熱量攝取不足或惡病質症候群的現象;再加上年老導致進食不易、消化吸收功能退化,使得老年癌症病人,蛋白質的流失和營養缺乏尤其明顯。長時間的電解質不平衡、維生素不足、接受荷爾蒙療法的乳癌病人會增加骨質疏鬆症和骨折意外的發生;持續性的體重下降和身體組成改變,進一步導致虛弱無力和疲憊,一連串環環相扣之下,也間接引發免疫功能抑制、反覆感染,甚至死亡。

了解正確的營養資訊、提供適當的營養與維持足夠的熱量,是癌症照護過程最基本且重要的課題。準備通風的用餐環境,營造輕鬆的氛圍,鼓勵病人由口攝取食物是最好的路徑,照顧者應事先了解病人的進食意願和食物喜好,協助準備新鮮、清淡、多變化性、有調味但不重口味、高熱量又高蛋白質的食物,避免辛辣、燙口、質地堅硬的食物,另可適當添加營養補充劑或營養濃縮品,但勿迷信坊間偏方或刻意購買高價保健食品,建議以少量多餐的方式,逐步增加進食量,進食後立即執行口腔清潔。除此之外,定期測量體重,評估身體外觀等,依營養狀態隨時調整飲食的份量和內容。

四、身心功能的復健
器質性的老化和接受癌症治療以後,可能導致部分器官的切除或是損傷原有的功能,包括:認知改變(健忘、失智、譫妄)、感官功能(視力、聽力、嗅覺、味覺)改變、咀嚼和吞嚥能力受損、心血管循環下降、肌肉力量降低、骨骼疏鬆脆弱、運動障礙(活動受限、步態失衡)、疲憊。這些身體功能的缺失,也進而影響日常活動和自我照顧的能力,當老年癌症病人感受到自主活動能力喪失,對他人的依賴增加時,更引發情緒狀態的變化,例如出現困擾、自責、低自尊、失眠,嚴重者則產生憂鬱。其中失智、譫妄、憂鬱、情緒困擾、骨質疏鬆症、跌倒、疲憊和衰弱是老年癌症病人最普遍發生的症狀,在日常生活功能量表(ADL)、工具性日常生活量表(IADL)的篩檢結果呈現較高的分數,也通常連結較高的死亡風險。
    及早介入復健治療,例如語言訓練、物理治療、職能治療,可以降低更嚴重的身體功能缺失;設計簡易的運動和走路訓練,以增加心肺耐力、改善疲憊,維持較佳體能,降低併發危及生命的合併症。另外,降低跌倒的風險和發生率,原則包括:減少非必要藥物、安排適當的運動來提升肌肉力量、動作協調性、高危險因子和居家環境評估、調整家具的擺放和規劃流暢無障礙的活動空間、預防跌倒注意事項的教育。
    在心理層面,家庭成員和周遭他人必須抱持包容的態度,以更多的細心和耐心在過程中一路陪伴,凝聚相互扶持的正向力量共同面對,避免病人感到被嫌棄或遺棄,協助老年癌症病人面對這些身心症狀和失能行為的發生,可安排適當休閒娛樂的團體性活動,抒解壓力;建立良好的雙向溝通,促進與他人之間的和諧。一旦出現憂鬱傾向時,也必須儘快尋找專業醫療的協助。

五、 建構完善的支持系統和社會資源
當癌症的疾病型態漸漸步入慢性化,相對形成照護內容複雜化和照護時間長期化等問題,也造成病人身心照顧的需求和家庭社會經濟的負擔,隨之與日俱增,包括無照顧者、低家庭收入、缺乏交通工具、醫藥理賠不足。

自2007年4月開始,國家政府積極推動「長期照顧十年計劃」,逐步發展完善的長期照護服務體系和規劃長期照護保險制度,以保障失能的老人和身心障礙者能夠獲得適切的服務,增進日常活動的能力和生活品質,維持他們的自主和尊嚴。經由健全的長期照護制度,全面檢視長期照顧機構的品質,整合多元的照顧資源,可以提供居家服務、日間照顧和家庭托顧的喘息服務,降低家庭照顧者的壓力。現今各縣市皆設有「醫療復健輔具中心」,提供輔具購買或租借、評估及個別化諮詢、住宅環境無障礙環境改善等專業服務,也有醫療復健輔具輸送服務和就醫交通接送服務。再加上社會福利保險,能夠依家庭經濟狀況提供合理的補助,降低財務負擔。

另一方面,國民健康局擴大補助全國醫院辦理「癌症防治中心-全面提昇癌症診療品質計畫」,提供癌症病人預防、篩檢、診斷、治療、復健、病友支持、追蹤與安寧療護之整合性及持續性的診療與照護,並提供出院轉介服務、居家護理,因此一百床以上的醫療機構皆設有「癌症資源中心」,藉由此單一窗口可以提供心理諮商、復健、營養、衛教及藥物諮詢。也可以利用民間團體或社會資源,尋求即時性支持和經驗性的交流,例如各醫療院所的病友團體、癌症防治基金會等。

六、結論
高齡化社會的變遷,再加上癌症疾病型態趨向慢性化,突顯出老年癌症病患的長期照護需求:在病人方面的影響除了導致營養體力不足、身體功能缺損之外,又要面對長時間服藥與治療的心理壓力,甚至部分器官的失能,導致無法自我照顧,增加對他人的依賴;對家屬而言,長期照顧常擾亂家庭生活秩序,也延伸出照顧負擔和家庭經濟問題,對社會、國家而言,更是增加醫療費用支出、社政福利的需求。因應這個持續性、綜合性的議題,提供完善的健康照護系統、規劃健全的衛生政策和社會資源,共同營造出老年友善環境,兼顧各層面的需求、提升生活品質,才能讓老年人口除了活得長,也活得好、活得有尊嚴。


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