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如何維持老年癌症病患的營養需求

本文出自癌症新探64期

國泰綜合醫院血液腫瘤科 宋詠娟主任

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“醫生,我爸爸年紀那麼大,又在接受化療,胃口越來越差,隔壁床的阿伯介紹這個補品給我,說是可以增強免疫力,增加食慾,醫生你幫我看一看,這個可以吃嗎?”不論在腫瘤科的門診或者是病房,類似的對話不斷的重演,可見癌症病人的營養問題一直是病人與家屬所重視的,也是我們醫護同仁在照護病人時經常被詢問的問題。

早在1980年即有文獻報告顯示癌症病人有很高比例的營養不良狀況,其中胃腸道腫瘤病人發生營養不良體重減輕的狀況最為普遍。營養不良顯示著對癌症治療的預後不佳,研究顯示癌症診斷前6個月體重減少5%以上的病人對化學治療的反應不佳,存活時間短,生活品質也較差。另有文獻顯示營養不良的病人對於手術的成效較差,較易產生憂鬱症,住院時間較長且醫療花費較高。

大部分的固態腫瘤發生於65歲以上的年齡層。根據我國癌症資料庫的資料統計,國人整體癌症的年齡分布平均約四成三的癌症發生於65歲以上人口。其中經常居國人死亡名列前茅之肺癌,65歲以上者佔整體之61%;肝癌病人中65歲以上者佔50%。國人發病第一名之結直腸癌病人中,65歲以上者佔了56%。年齡影響了疾病的發生率、治療的選擇、生活品質及預後。老年人因為本身生理調適之能力下降及治療時更易產生毒性反應,也使得病人在癌症治療期間營養狀況變得更差。臨床研究顯示高達56%的老年癌症病人有營養不良的狀況。因此為了使老年癌症病人能夠承受各式侵入性治療或藥物治療,好的支持性療法包括營養支持為不可或缺。

癌症病人的營養狀況主要取決於癌症的種類及期別。腫瘤可能直接壓迫到消化系統造成腸阻塞、易飽足感及厭食。腸胃道也經常因治療或疾病本身造成嘔吐、腹瀉、吸收不良或便秘而喪失正常之生理功能。同時癌症病人在治療期間也經常發生嗅覺及味覺的改變,影響食慾。此外疼痛、憂鬱及倦怠等常見之症狀都是會影響病人食慾的重要因素。一旦病人之食慾減低,就會發生熱量攝取不足,進而變成營養不良狀態。

現在認為全面的老年評價能夠幫助決定老年癌症病人在可接受的副作用與療效方面選擇適合的治療方式。而全面的老年評價即包括了營養風險評估。現在國內積極推動之癌症診療品質提升計畫中,營養的照護即包含在內。老年癌症病人營養風險評估包含了病史、理學檢查、實驗室檢驗及使用評估工具。簡單來說,為了從病史中了解是否有蛋白質-熱量營養不良,體重減輕百分比是一個好的指標。因此一系列之營養評估工具被發展出來。其中Ottery的病患提供主觀性整體營養狀況評量表(The Patient- Generated Subjective Global Assessment; PG-SGA) 最常被使用。利用SGA可將病人分為:營養狀況良好、中度或疑似營養不良、嚴重營養不良三組。另根據PG-SGA級分將營養狀況分為不需營養介入、病人及家屬需營養衛教、需營養師營養介入及急需改善症狀及營養治療四組。理學檢查提供醫師對癌症病人營養風險的客觀評估。身體質量比(BMI)=體重(公斤KG)/身高(公尺平方m2)可成功的評量蛋白質-熱量營養不良狀態。此外,皮下脂肪喪失、肌肉耗損、足踝水腫及腹水均可用來做為營養不良之指標。關於實驗室檢驗部分,血清白蛋白(Albumin)值經常被用來做為營養狀態評估的指標。但在一些急性疾病或創傷時可能會降低,此外也會受到身體水分狀況、肝、腎疾病的影響。雖然用白蛋白作為營養篩檢不是那麼準確,但白蛋白確實可用來預測病人不好的預後。C反應蛋白也是一種急性狀態反應物,在發炎時會上升且反映著分解代謝平衡。正常老年人之C反應蛋白是不會上升的,當病人被測到C反應蛋白上升時可被醫師解讀為已進入分解性-發炎性之代謝狀況,幫助醫師修正治療方針。

老年癌症病人的營養支持非常的個人化,取決於病人治療前之身體狀況、癌症治療計畫、病人之個人資源及照護的目標。會讓一個原來營養狀況正常的病人變成營養不良的危險因子包括:頭頸部、食道、胃及腸胃道接受放射治療或接受高致吐性化學治療。任何老年癌症病人不論是營養篩檢發現為營養不良者或將進行之治療會增加營養不良風險時都應該積極給予營養支持,並且與癌症治療同步進行。許多臨床試驗顯示,飲食照會及營養介入可以增加各種癌症病人的熱量及蛋白質攝取,並且能改善病人的生活品質及其症狀控制。至於飲食照會及營養介入之內涵與時機則個個研究均有不同。但不可諱言的,個人化是非常重要的。許多坊間的建議譬如說鴨肉有毒不能吃,牛肉吃多了會增加膽固醇所以不能吃,要吃生機飲食來排毒,吃素比較健康以及要吃一大堆健康食品來增強免疫力等,往往病人盲目相信這些說法,反而造成營養不良,讓正規的治療無法進行下去。對於老年癌症病人而言,飲食的重點與其他年輕病人並無不同,只是老人家可能牙齒不好,食物要煮得較爛,但營養的攝取仍然還是來自一般之食物,食物的種類要多樣性,至於維他命的補充則按一般需求量就可。過量的補充維他命與健康食品反而可能對健康有害。

因癌症病人的食慾經常不佳,因此少量多餐是維持足夠營養攝取的重要法則,並經常在身邊隨時準備一些高熱量的點心,可隨時補充營養,但並不建議為了提高營養攝取,而以營養補充品完全取代正常飲食,如此會讓病人喪失吃的樂趣,如何能打起精神與癌症對抗呢?

至於營養的介入可分為營養補充、腸道營養及靜脈營養。營養補充劑,尤其是蛋白質補充為主要之老年人營養補充劑,同樣的卡路里及蛋白補充劑在癌症病人營養不足時非常重要。營養補充劑之給予原則應是加在正常飲食之外之補充。至於腸道營養,也不會因病人之年紀而有不同的選擇,主要仍應視病人疾病的狀態而定。一般癌症病人並不需要特別放置鼻胃管來加強營養的攝取,但在一些特殊病人如頭頸癌病人預計要進行化放療時,治療期間可能因嚴重之黏膜發炎或吞嚥困難而不能進食,最後因營養不良而中斷治療,嚴重影響預後,此時我們可先置放經皮胃造廔管幫助進食,以確保治療期間之營養需求。若病人因嚴重之腸炎、腹瀉、腸阻塞導致腸道不能吸收營養時,則考慮以全靜脈做營養提供。全靜脈營養雖對部分病人的營養有幫助,但絕非全無害處,此種營養給予方式除病人既不方便外且容易發生血流感染,增加了醫療的支出。


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