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老年人的生理變化與檢驗數據判讀簡介

本文出自癌症新探64期

台北榮民總醫院高齡醫學中心 陳亮恭主任

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中國古代對於老人年齡方面雖然沒有明確定義,不過在六十歲以上的族群即有「六十花甲,七十古稀,八十耄耋」之類的稱謂;直到一百多年前德意志帝國鐵血首相俾斯麥為推動其國家社會主義,明定公務人員與勞工之退休年齡為65歲,明確地指出老年人的年齡定義,沿襲至今,世界上普遍將65歲以上的人口定義為老年族群。然而,俾斯麥定義出退休年齡為65歲的時候,德意志帝國的平均餘命約為47歲,但現在世界上的已開發國家平均餘命約為80歲,對於將65歲稱之為老年人的想法也應隨之改變。隨著社會條件的變遷、公共衛生及醫療環境的進步,國人平均餘命皆已大幅提升,台灣僅經歷了24年即由老年人口數7%的老化中社會(Aging society)快速進入老年人口數14%的高齡化社會(Aged society),隨著不婚以及少子化的影響,更可能進一步加重人口老化的速度,預計在2025年,我國的老年人口將增加近一倍達總人口數的20%,形成國家社會財政的一大隱憂。如何維繫高齡族群的健康,延長其生活的獨立自主性,儼然成為一大重要議題。隨著年齡的逐漸增長,生理上的老化也會造成一系列的變化,這些生理性的變化與病理性變化的區隔是老人照護上無止盡的爭論,本文將針對幾個較為常見的生理測量指標變化進行探討。

1.心血管系統
老化的過程中血管組織會隨著失去彈性產生硬化,使得高齡族群高血壓的盛行率呈現緩慢升高的趨勢,從Framingham Heart Study的結果看出,無論有無高血壓,年齡的增加將使收縮壓逐年上升,舒張壓在50-60歲之後反而下降,而主要出現的情形也多為獨立性收縮性高血壓(Isolated systolic hypertension)。然而老化伴隨的嗅覺味覺退化會導致飲食習慣改變,整體而言的水分以及鹽分的攝取量相對降低;伴隨自律神經系統調節血壓功能逐漸退化,也常合併姿態性低血壓的問題,導致老年人血壓較不平穩。近年的研究資料顯示,若把中壯年族群強調的「血壓越低越好」的概念直接套用在老年族群身上,反而容易增加跌倒、骨折、甚至於死亡的風險;美國心臟科學會在2011年的高血壓治療指引當中,也建議65歲以上老人血壓的控制標準應該維持在收縮壓140-150毫米汞柱之間,並針對個別歧異性設定不同的控制標準,以避免不良意外的發生。利尿劑等降血壓藥物可能會加重老人家脫水以及姿態性低血壓的情形,應該依照個別差異性進行細部調整,可能的話避免當作第一線降壓藥物使用。

2.新陳代謝系統
糖尿病則是另一個老年族群常見的慢性疾病,糖化血色素(HbA1c)則是用來評估過去三個月內平均血糖值常用的指標,一般成人族群的血糖控制標準會設定在糖化血色素7%左右。雖然說隨著年齡增長胰島素分泌量會緩慢下降、周邊組織胰島素抗性增加,所以正常老年人的空腹血糖與年輕人相去無幾,但飯後血糖卻可能普遍性上升,而多數健康老人可能出現空腹血糖輕微上升或是飯後血糖明顯上升。因此,診斷老年人的糖尿病以飯後血糖較為精準,然而,研究證明65歲以後才發病的糖尿病與一般糖尿病相較之下的死亡風險降低很多,所以也不應採取一般的治療標準去看待老年人的糖尿病。理論上老化伴隨出現的表現會使得血糖值會變得不好控制;然而隨著肝腎功能的逐漸退化,身體對於降血糖藥物的代謝情形變慢;皮膚對於胰島素吸收速度延緩,使得胰島素留在體內的影響時間增長;糖尿病的控制反而可能達到一個穩定的平衡狀態。然而隨著食慾降低等攝食量的自然減少,或者由於血糖控制嚴格限制飲食的攝取,在老年人身上更容易發生低血糖等意外、或者由於飲食均衡度不足導致蛋白質類慢性營養不良,針對不同生活自主狀態的老人家應該設定不同的治療目標。美國老年醫學會則建議在一般高齡族群糖尿病控制的糖化血色素數值維持在8%會是比較合理的目標,不僅可以避免產生低血糖性昏迷、跌倒、骨折甚或死亡等意外事件,也可以維持病人在較佳的營養狀態,也對生活品質會有較高的滿意度。針對生活自理功能良好且沒有孱弱問題的族群,則仍然建議維持在7%的控制目標。然而,對於失能臥床或是預期生命較短的老年糖尿病患,甚至有研究主張更寬鬆的血糖控制標準。

新陳代謝系統當中老化的變化並不少見,整體而言,單純老化對於甲狀腺功能的影響不大,但老年民眾甲狀腺功能低下的盛行率有上升的趨勢,值得多加注意,而老化對於下視丘-腦下垂體-腎上腺(Hypothalamus-pituitary-adrenal axis)的影響有較明顯的上升趨勢,下表針對內分泌系統對於老化所產生的變化方向整理:

Increased
Decrease No change
Epinephrine
PTH
Cortisol
Aldosterone
Sex hormone
Noradrenaline
Insulin
GH
FSH, LH
ACTH
glucagon
calcitriol
TSH, T4,T3

其中值得特別提出的是副甲狀腺素與鈣質的代謝,老化的過程當中會伴隨著副甲狀腺素的上升,但是血清鈣濃度維持不變,而腸道吸收鈣質的能力卻下降,整體加總起來會加速骨質的流失,造成骨質疏鬆。這一現象幾乎是老化共同的方向,因此,老年民眾無論有無骨質疏鬆都應該適當補充鈣質,透過增加攝取而維持血清鈣濃度,減少副甲狀腺素的分泌與骨質的流失。

3.一般檢驗數值

整體而言,大多數血液檢驗數值隨著年紀增長並不會出現太大的判讀差異,然而有特定某些檢驗在評估上則需要臨床醫師多費心思尋找數字背後可能存在的原因,必須區分正常老化與病理狀況之間的差異,方能正確詮釋老年民眾的實驗室診斷數值。一般實驗室的正常數值是取健康成年人族群檢驗結果95%信賴區間做為定義,然而,嬰兒與老年人的正常值卻都沒有明確的定義,以老年人為例,目前對於「健康老年人」的定義仍然爭論很多,所以難以定義出正常老年人95%信賴區間的正常檢驗數值,這是看待老年人檢驗數值的基本概念。本文囿於篇幅,以下針對常見檢驗項目進行討論。
1.血色素(Hemoglobin, Hb):雖然在65歲以上的老人家血色素的正常分布數值沒有明確的定論,一般認為血色素數值有急性下降、或者單次檢驗數值在12g/dl以下,會視為存在有貧血的問題,通常需要評估是否有其他原因導致貧血。慢性腸胃道出血是大部分貧血問題常見的狀況,例如長期服用阿斯匹靈可能有較高消化性潰瘍出血的風險;老人家也是大腸癌發生的高危險群,需要糞便潛血反應檢驗來評估是否存在腸胃道出血問題。其他像是維他命B12缺乏、腎功能不全、骨髓造血不良、白血病等問題都可能導致貧血的狀況。其中維他命B12缺乏是相當常見的老年人營養素缺乏的原因,由於腸胃道吸收能力的下降加上老年人多因為心血管疾病而限制飲食,使得維他命B12缺乏的情形明顯較年輕族群高出很多,也有不少研究提出老年人血清為他命B12正常範圍較現在一般建議之標準應要高出許多。

2.白蛋白(Albumin):血中白蛋白數值會隨著年齡變化可能呈現緩慢下降情形,白蛋白屬於急性反應蛋白,也是評估老年族群營養狀況重要的依據,正常情形下在老年族群也很少低於3。5 g/dl的臨界值。通常白蛋白數值會隨著身體有急性變化而下降,例如急性感染、創傷、手術等等都會導致白蛋白快速降低,低白蛋白首先需要評估是否有身體急性壓力變化等情形;假若沒有急性生理壓力變化,配合身體質量指數(Body mass index, BMI)低於18。5kg/m2、慢性體重減輕以及飲食攝取量下降,可以判定老人有慢性營養不良的情形,而需要由醫師或者營養師進行慢性疾病評估或者飲食狀況調整。合併白蛋白數值過低的慢性疾病可能有慢性肝病、腎功能不全、惡性腫瘤或者肺結核等情形。

3.膽固醇(Cholesterol)及三酸甘油脂(Triglyceride, TG):在罹患有心血管疾病、腦血管梗塞、糖尿病或者周邊血管疾病的中壯年族群,臨床醫師通常會評估血中三酸甘油脂以及膽固醇的數值,評估個人是否有抽菸、家族史等心血管危險因子,衡量將來是否容易再發生血管病變的毛病,並且根據不同的族群設定不同的治療目標,一般咸認「血壓越低越好」、「膽固醇也是越低越好」。然而血中膽固醇及三酸甘油脂必有其存在的重要性,這類血脂肪是形成細胞膜的重要分子,跟傷口癒合以及細胞修復有相當程度的關聯性。針對某部分高齡族群而言,飲食攝食狀況的改變會導致血脂肪過低,常常也會反映出慢性營養不良的狀況,針對這類族群需要特別注意飲食類型的調整與介入;截至目前為止,對於75歲以上老年民眾而言,膽固醇的初級預防並沒有明確的效益,而對於高血管疾患風險的老年族群來說,降血脂藥物在高齡族群會較容易伴隨藥物相關的副作用,例如肝功能異常、血中肌酸酐酶(creatinine kinase, CK)上升等狀況,在用藥後兩周左右特別需要注意後續副作用的追蹤評估。

4.肌酸酐(Creatinine):ㄧ般人所熟知的肌酸酐檢驗主要用來粗略估計個體腎臟功能是否維持良好狀態,正常數值約介於0。8-1。5 mg/dl之間,若肌酸酐數值長期高於1。5 mg/dl則可能有慢性腎臟功能不全的問題需要追蹤評估。高齡族群在評估肌酸酐數值則需要更進一步考量。由於肌酸酐主要是肌肉蛋白代謝後的產物,高齡族群相對上隨著生理機能變化個體身上所占肌肉量會逐漸減少,所呈現肌肉比例相對偏低,即所謂的「肌少症」(sarcopenia),甚至於合併肌肉萎縮等情況發生;由於肌肉蛋白代謝產生的肌酸酐產量降低,即使在腎臟功能變差的病人身上,單次抽血得到的肌酸酐檢驗數據可能會被過度簡化為腎功能正常這樣的結論。肌酸酐檢驗數值還是要配合個體的年齡、體重、或者是淨肌肉質量狀況來解讀會比較接近實際情形,一般也認為高齡患者肌酸酐檢驗數據低於0。8 mg/dl以下需要評估身體所面臨肌少症的問題,看是否需要進行飲食調整或者檢驗身體是否存在有慢性發炎的狀況。

5.乳酸去氫酵素(Lactate dehydrogenase, LDH):LDH是組織進行無氧呼吸乳酸代謝的一個指標,因為紅血球主要功能是攜帶氧氣,所進行的代謝方式是不消耗氧氣的乳酸代謝,所以LDH在紅血球中含量也相當豐富。通常在慢性肺病的病人由於氣體交換功能障礙,LDH檢驗數值會容易偏高;其他造成LDH上升的可能原因,包含有藥物或者發炎造成的紅血球溶血反應,需要評估病患是否合併有黃疸、磺胺類藥物使用或者有地中海型貧血等與溶血有關的狀況;再者就要評估是否有其他「生長快速」或者「血液循環供應不良」的東西存在,除了一般有氧呼吸之外,需要進行額外的乳酸代謝來應付快速代謝的狀況。惡性腫瘤是常發現LDH會有異常升高的狀況,LDH數值也常反應腫瘤本身的大小及嚴重度,其他像白血病或者血液病也容易有升高的情形,所以腫瘤科醫生也常以LDH作為腫瘤治療追蹤的參考依據。

由於高齡族群個體間所存在的歧異性甚多,不同個體之間所要調整的狀況以及所面臨的問題大相逕庭,光從單一的檢驗數據無法解釋老化中個體所面臨的複雜狀況。如何針對個體的單一點的問題進行評估,針對各個線性相關的因素進行衡量,在交織而成的面上維持穩定而均衡的動態平衡,並延伸到個體對於生活的自主性及提升對於生活的滿意度,則是每一位面對老人家問題的專家需要仔細推敲的難題。

 


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