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老年人癌症的治療

台北榮民總醫院 內科部血液腫瘤科 顏厥全 醫師

自二次世界大戰結束後,由於經濟的快速發展與醫療照護的進步與普及,不但各國人民的生活水準大幅提高,人類壽命也跟著拉長;再加上出生率逐年下降,因而造成人口高齡化現象。世界衛生組織將65 歲以上的長者定義為老年人。當老年人口佔總人口比例之7%,定義為「高齡化社會」;老年人口比例超過14%,則定義為「高齡社會」;老年人口比例超過20%,則定義為「超高齡社會」。根據統計,台灣老年人口比率早於民國82年達「高齡化社會」標準,推估於民國106年將超過14%,成為「高齡社會」;114年更將超過20%,達到「超高齡社會」。面對此一趨勢,醫界對於各種疾病的防治,尤其對老年癌症患者治療的思維,也應有所改變。

癌症的發生與年紀有相當高的相關性。美國的研究顯示,在未來的20年中,新的癌症診斷的人數將會顯著增加,預計到2030年,65歲以上的患者將占所有癌症病人的70%。而在台灣也有類似的情況,許多腫瘤如肺癌,結腸直腸癌,乳癌,攝護腺癌的發生率隨著年齡增加而逐漸上升。老年人罹癌機會增加的機轉並不清楚,可能的原因有長期暴露在致癌物質之下、DNA的不穩定性提高了細胞突變的機會、免疫調節失調,或者抗氧化能力降低。釐清這些因素將有助於對老年人癌症的預防與治療。

老年人癌症的種類和預後也和一般人有所不同。舉例來說,老年人的急性骨髓性白血病,多有先行的骨髓增生不良症候群,且常有對預後不佳的染色體異常。同樣的, 對於彌漫性大型B細胞淋巴瘤的病人,年紀超過60歲以上為一獨立的不良預後因素。可能的原因是惡性度較高的激活性B細胞型較常見於中老年人。反之,在乳癌患者中,老年患者的腫瘤多為荷爾蒙受體陽性,而較少有第二型人類表皮生長因子受體的過度表達。因此臨床病程相對溫和,治療也較容易。這些例子反應出老年人癌症的腫瘤生物學和一般人可能不同,因此在治療上應有不同的考慮和作法。

在治療老年患者時,另一個需要考量的是老年人生理機能的衰退,對治療造成耐受性的影響。舉例來說,腎血流量和腎絲球過濾率會隨著年齡的增長而下降,因此可能會影響經由腎臟排出體外的化學藥物毒性,如順鉑,卡鉑類的藥物。但是,血清肌酸酐並不能準確反映中老年人的腎功能,因為肌肉質量會隨年紀增加而下降。因此,正確的估計腎絲球過濾率是必需的。年齡的增加也會伴隨消化酵素的分泌減少與胃內臟血流量減少,如此可能會影響口服給藥的胃腸道吸收。肝臟細胞和細胞色素P450酶含量會隨著年齡的增加而下降,如此可能會影響藥物的代謝。老年人的骨髓功能也較差,化療後骨髓抑制的程度也較為嚴重。因此,美國國家綜合癌症網絡和美國臨床腫瘤學會的治療指引,均建議對65歲以上的病人在強力化療後,給予白血球細胞生長因子的預防性注射。這些現象更增加了我們在治療老年人癌症的困難性。

然而,老年癌症患者在一般的臨床試驗中所佔比例常常很低,不具代表性。因此,現有以實證醫學為基礎的治療指引並無法全盤的用於老年患者的治療。但這不代表老年癌症患者就不能接受化學治療。現有研究顯示,老年患者如果一般身體狀況良好,只要在適切的支持性治療之下, 是能夠接受足量的常用化療,達到改善生活品質、控制疾病甚至提升存活率的目標。但是,對於身體狀況不好的病人,毒性太大的治療反而有害。因此,治療之前的評估就變得非常重要。

“實際年齡” (chronologic age)本身不能準確預測病人的可能壽命、功能,以及發生副作用的風險。根據美國由大規模流行病學的數據對癌症篩檢政策的研究顯示,約25%的75歲的“健康”美國女性可存活超過17年,50%將至少存活12年,而25%將活不到7年。因此,如何找出病人的“生理年齡”(physiologic age)為一重要議題。由美國老人醫學會提出的整合性高齡評估標準 (comprehensive geriatric assessment; CGA),是一個各專科多面向的健康評估工具,用來探討老年癌症病人的預期壽命,以及發生併發症的風險。CGA評估包括病患的一般身體功能,可能會影響治療的合併症,過多或重複用藥問題,營養狀態,認知和情感功能,社會經濟狀態和老年病症。CGA已經被許多研究採用,而且被證實可以預測病人的預後。在一個老年人乳癌的研究中,若在四項指標 (一般身體功能、可能會影響治療的合併症、營養狀態、老年病症) 中有兩項被評為不良的病人,其死亡的機會會較其他病人高兩倍以上。另在一歐洲研究中,醫師對於有營養不良或日常生活功能減退的癌症病人,常常需要減低化學治療的劑量。因此功能性的評估,可以讓我們在治療老年癌症患者的時候,提供一些比較好的指引與預估。

當然,近十多年來標靶治療的進步,也使得老年癌症的治療獲得大幅改善。慢性骨髓性白血病是白血病的一種,病人的平均發病年齡約為67歲。病人通常在發病四到六年後進入急性期,病情快速惡化。以往慢性骨髓性白血病的標準治療方式是異體骨髓移植。但是此一疾病的患者多屬中老年,加上組織配對吻合的捐贈者尋找不易,因此真正能接受異體骨髓移植而治癒的病人不多。慢性骨髓性白血病的病因是骨髓造血細胞的第9對和第22對染色體有部分的位置互換,稱為「費城染色體」。此一轉位造成的酪胺蛋白激酶不正常激活,促使血球細胞異常增生。 自一九九九年起,針對此一異常酪胺蛋白激酶的標靶藥物「基利克」問世後,服用此一藥物的病人的長期存活率超過九成,使得骨髓性白血病成為一種可以長期控制的慢性病。另一例子是胃腸道基質瘤。胃腸道基質瘤是一罕見的胃腸道肉瘤,平均好發年齡在50~65歲。治療以手術切除為主,一旦發生轉移,化學治療效果很差,平均存活期僅約半年。但近年來研究發現胃腸道基質瘤有一特殊酪胺蛋白激酶KIT的基因突變,而基利克可以有效抑制其活性。使用基利克治療轉移性胃腸道基質瘤,平均存活期可達6~7年。這些例子顯示標靶治療的研發大大改善了老年癌症患者的存活。

行政院在民國95年底公布「邁向高齡社會老人教育政策白皮書」,提出老人教育4大願景為:終身學習、健康快樂、自主尊嚴、社會參與。如何讓我們的師長前輩們能活得健康快樂,將他們的人生經驗傳承給下一代,是我們做晚輩子女的責任。不久的將來,我們也將步入高齡,做為腫瘤科醫師,一定要努立研究出適合中老年癌症患者的治療方針,不僅造福社會,也是利人利己之舉,何樂而不為呢?


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