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頭頸癌病患的口腔照護

本文出自癌症新探63期

台北榮民總醫院口腔醫學部 陳雅薇醫師

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前言:
頭頸癌治療之前口腔的健康與否會影響治療中或治療後副作用的發生率。因此確診頭頸癌的病患,最好在還未進行治療兩周前,接受口腔檢查與牙齒治療。接著在手術後、放射化療治療過程及往後,都需要時時注意口腔的照護與清潔。

本文:
咀嚼、吞嚥和說話等口腔功能,是維繫一般人日常生活及社交活動不可或缺的要素,頭頸癌病患在癌症治療後會由於手術後顏面部缺陷、說話不清晰、嘴巴張不開、飲食不便、傷口處麻木或感覺異常等影響生活品質。而放射線療法或化學治療的毒性及副作用,如口腔黏膜炎、口乾症等,也會造成病患基本飲食需求的不便,影響病患的營養攝取,嚴重的話還會中斷治療。在癌症治療中,我們可以藉由日常的口腔照護來減緩治療後的疼痛,甚至能有效預防副作用的發生。
治療前的口腔照護

戒菸
經研究指出,無論是香菸、菸斗、雪茄或是國外常嚼食的菸草,都會危害口腔健康。香菸內含的尼古丁等刺激物質,除了會導致肺癌之外,也會增加罹患口腔癌、鼻咽喉癌、食道癌的機率。早在1990年Rugg等學者就發現,假使頭頸癌病患在癌症治療中或之後持續吸菸,除了增加口腔黏膜發炎與口乾的症狀之外,也會影響到治療的效果。而1993年Browman等學者對115位頭頸癌病患統計分析中發現,持續吸菸患者的兩年存活率和對癌病治療的反應,都比已戒菸的患者要低了將近30%。除此之外,戒菸的周期也是影響預後的因素,在已戒菸病患的兩年存活率中,戒菸將近一年的病患比已戒三個月的病患高了30%。

治療前積極維護口腔健康及清潔
大部分的患者在經診治頭頸部癌之前,都忽略了自身的口腔衛生與清潔。事實上,治療前的口腔衛生是影響日後生活品質的重要因素。潛在的牙周病、齲齒、牙髓炎,會大幅增加放射線治療/化學治療後副作用的發生率,如:放射性骨壞死、齒源性感染等等。所謂的放射性骨壞死,是指骨頭經過放射線照射後,會造成局部血液循環不良以及組織缺氧,如果此時拔牙,則容易造成進一步的骨頭感染而導致放射性骨質壞死,甚至會造成生命危險。因此一般建議在放射線治療後一年內應避免拔牙。此外,病患在接受化學治療中容易有免疫低下的情形,若口內有齒源性感染的問題,也可能因此引發全身性敗血症,而不得不中斷常規的癌症治療。2007年Chang等放射腫瘤科醫師的臨床研究顯示,於放射線與化學治療前適當的處理口腔問題,可以減少術後副作用的產生。總歸一句,在進行放射線治療前,病患應接受全口檢查,即時移除可能的感染源。口腔內的預後不好的牙齒應在癌症治療前兩周拔除,牙髓發炎或壞死最好在治療前完成根管治療,以及齲齒進行填補等等,並請牙科醫師利用超音波洗牙的方式徹底清潔口腔,以維護牙周健康。當然,後續口腔清潔的自我維持也是病患的責任。

假牙還能配戴嗎?
頭頸癌病患(尤其是口腔癌) 在手術治療之後,口腔結構的改變以及傷口的攣縮,要配戴活動假牙是相當困難的。而在放射線治療過程中及治療後一年,也都不建議繼續配戴活動假牙或是活動矯正裝置,因為此時牙齦黏膜的耐受性低,佩戴時易引發牙齦的刺激與壓迫而腫脹、口腔黏膜破損,造成不易復原的傷口。若有固定式矯正裝置也建議在治療前拆除。

手術治療後的口腔照護
每次進食完畢,應立即清潔口腔保持衛生,清潔口腔時可選擇刷頭小、刷毛軟的牙刷,或以清潔棉棒沾生理食鹽水清洗,並遵照醫囑使用含有Chlorhexidine的漱口藥水(如:Parmason寶馬生)含漱,加強口腔衛生。

另外,外科手術後組織癒合的纖維化,會導致牙關緊閉及頸部僵硬。在放射治療中,也會使咀嚼肌肉及顳關節漸漸發生纖維化僵硬,導致肌肉痙縮及張口受限,連帶造成後續口腔檢查與照護的困難。因此在手術後和放射線治療中,得持續進行頭頸部運動以及張嘴運動。每天應自我練習三次,盡可能的將嘴巴張開至最大的程度,但需注意避免過度用力引起脫臼或是術後傷口撕裂。

如已發生牙關緊閉,可使用壓舌板、湯匙等硬物包妥紗布類,慢慢撐開口腔以保持功能,並儘快尋求相關醫療人員之協助。

放射線治療與化學治療有關之副作用及口腔照護

口腔黏膜炎(Mucositis)
頭頸部的放射線治療與化學治療(尤其是5-FU)會損壞口腔黏膜細胞,一般常見的症狀有黏膜發炎、潰瘍、疼痛等,嚴重時甚至會影響吞嚥與咀嚼的功能,造成進食不易及說話困難。2009年Murphy針對接受放射線治療的頭頸部癌症病患進行調查,發現在治療第六週時,儘管有嗎啡類止痛藥物的控制,仍有3/4的病患有嚴重的喉嚨痛及口腔發炎,將近六成的病患因疼痛而無法飲食、說話,甚至睡覺。若舌頭在照射範圍內,在放射線治療當中也可能會產生味覺異常的變化,大多數會在治療完成後一年恢復。2010年Hovan等學者由系統性回顧中發現,同時接受放射線治療以及化學治療的癌症病患,有76%會產生味覺異常的副作用。而在只接受放射線治療和化學治療的病患,有56~67%的發生率。

加強口腔清潔可以減緩口腔黏膜發炎的程度,並幫助黏膜的修補。進食前15分鐘,先用冰鹽水漱口(半湯匙鹽巴加入240毫升的開水中),滋潤口腔,可以減低疼痛不適的程度,並減少進食中味覺異常的不適感。餐後刷牙時,儘量使用刷頭小、刷毛軟的牙刷,使用前先以溫水浸泡5-10分鐘,軟化刷毛,避免太硬的刷毛刺激到口腔黏膜。刷牙時應配合使用含氟牙膏(含氟量至少有1000ppm為佳),但不含有薄荷等刺激性物質或顆粒粗糙的牙膏。

近年來,市面上有多項藥品與商品證實能有效預防癌症病患口腔黏膜炎的發生或降低發生的嚴重程度,如Palifermin (Kepivance™)、Caphosol®、Glutamine。2006年Cochrane系統性回顧中發現,對於進行化學治療的癌症病患, Kepivance™可與口腔黏膜細胞表面的接受器結合,促進黏膜細胞的增生與分化,並調節細胞防禦的機制,達到有效預防口腔黏膜炎的發生。雖然,針對頭頸癌病患使用Kepivance™預防口腔黏膜炎的臨床實證醫學研究尚未達成共識,目前已有相關臨床統計在進行。Caphosol®是一種高飽和的磷酸鈣溶液,可中和口內酸鹼值,並能潤滑、濕潤、清潔,維持口腔黏膜之完整性。在接受幹細胞移植的癌症病人身上,可有效的降低口腔黏膜炎造成的疼痛及不適。同樣的,在頭頸癌病患身上,雖然目前缺乏實證醫學的共識,但已有相關臨床試驗在進行。而適當的Glutamine補給也能夠降低口腔黏膜炎的嚴重度。

口乾症(xerostomia)及放射線性齲齒(rampant caries)
大約在放射線治療開始照射一至二週,由於放射線破壞唾液腺,導致唾液流量減少,黏稠度與酸性增加,病患會感覺口腔乾燥、唾液黏稠、舌頭灼熱感與疼痛等等,亦會造成吞嚥困難的情形。2005年Blanco等學者的研究發現,如果平均照射劑量超過24~26葛雷(Grey),會導致唾液腺永久性的破壞,造成75%唾液腺功能的受損。當口乾症發生,口腔酸性的環境加上缺乏口水的稀釋,食物容易附著在牙齒上,在牙根處形成環狀蛀牙,也就是放射線性齲齒。

為了有效預防齲齒,在治療前會診牙科醫師製作氟膠套(fluoride carrier),治療中每晚將氟膠(fluoride gel)塗在牙套上使用。治療結束後,仍須繼續使用,以防蛀牙。並於放射線治療後每三個月定期於牙科進行口腔檢查與追蹤。

廣泛性的口腔黏膜發炎、口乾症及味覺異常,會引起吞嚥困難影響進食。此時,在飲食方面避免辛辣、過酸、過鹹、太過尖銳之餅乾、含咖啡因及含酒精類之食物或飲料。盡量食用溫和、質地柔軟或味道清淡冰涼的食物,細嚼慢嚥,並少量多餐。若疼痛感嚴重時,可先採取流質飲食,甚至考慮置放鼻胃管或胃造瘻管,以維持日常所需的營養。臨床試驗發現,接受頭頸部放射線治療的病患,平均有5~10%的體重下降的情形。雖然體重下降可能同時有很多因素影響,但是嚴重口腔黏膜炎引起的吞嚥困難仍然是最重要的原因。如果能在放射線治療前預先放置鼻胃管或胃造瘻管,可以有效減少體重下降的發生。

結語
頭頸部癌症治療的範圍,常牽涉到呼吸、說話,以及飲食吞嚥等重要的功能。雖然癌症治療後的副作用與不適感是無可避免的,但我們依然可以經由適當的口腔照護來舒緩疼痛不適的症狀,降低副作用的持續時間,並能預防進一步的感染。日前對於頭頸部癌症的口腔照護,仍缺乏足夠的實證醫學證據以及指導原則。因此,在頭頸癌病患的口腔照護中,還需仰賴及配合癌症治療的醫護團隊指導,接受適當的診斷及即時的治療,才能達到良好的疼痛和感染控制,以及生活品質。


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