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頭頸癌治療期間的營養維持

本文出自癌症新探63期

台北榮民總醫院營養部 舒宜芳營養師

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前言
頭頸癌係指發生於頭頸部位的癌症,包括了鼻咽癌、鼻及副鼻竇癌、口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、唾液腺癌、甲狀腺癌等,其中以口腔癌為大宗,佔男性癌症發生率與死亡率的第4 位。近年來頭頸癌在台灣地區的發生率節節上升,以男性口腔癌而言,近10年增加高達50%,已成為青壯年(25-44 歲)男性最常罹患的癌症。頭頸癌病人常因治療方式影響飲食攝取,而導致營養狀況不易維持,因此如何在治療期間維持良好營養攝取,使治療能順利完成並提升治癒機率,是頭頸癌患者必須了解的重要課題。

頭頸癌病人是營養不良的高危險群
營養不良原本即為癌症病人潛在的風險之一,而頭頸癌病人由於疾病侵犯部位之影響,在診斷前就可能因為張口困難、口腔疼痛,而影響咀嚼或吞嚥,進而減少攝食,研究顯示40%的癌症患者在診斷時已有體重減輕的情況。癌細胞會分泌一些化學物質,促使人體內的發炎反應增加,影響醣類、蛋白質及脂肪的代謝,使得體組織異化分解,導致癌症惡病質(cancer cachexia)的產生,而惡病質是癌症病人死亡的重要原因之一,根據統計約有20%的癌症病人是死於營養不良而非癌症本身,而癌症惡病質最普遍發生於頭頸癌及上消化道癌症之病人。
頭頸癌的主要治療方法為手術切除、放射線治療、化學治療、標靶治療或合併上述療法,使其相輔相成以達最佳療效,但也使得病人在治療期間必須忍受巨大痛楚。大多數病人會以手術除切除病灶,手術治療可能造成牙齒或舌頭缺損、影響咀嚼功能、吞嚥障礙、唾液分泌、味覺或嗅覺異常等,術後還需輔以化學與放射治療,其治療副作用使得營養不良情形更加嚴重。

營養不良對癌症治療的影響
約有40-80%的癌症病人在得病或治療過程中,會發生不同程度的營養不良問題,在頭頸癌及上消化道癌症的病人尤其常見,如果不積極改善,以至進展到癌症惡病質的階段,患者會因為厭食、虛弱而使營養素攝取減少,極易發生體重下降與其他營養不良的症狀,而體重下降會縮短癌症病患的存活期。其他壞處還包括增加治療的副作用、住院天數、較高的感染機率、治療中斷率與較差的生活品質等,對癌症治療有嚴重的負面影響。

治療期間可能遭遇的營養問題及處理對策
頭頸癌治療多採取手術切除與同步放射化學治療來輔助,因此常需要特殊的飲食模式,如以軟質、半流質、全流質或灌食等來提供營養。放射線治療除了影響味覺之外,還會引起黏膜發炎、口腔疼痛、口乾,大約從治療2週左右即開始不適,直到治療結束後才會慢慢恢復,化學治療則依據用藥而有不同副作用,如噁心、嘔吐等腸胃症狀。
當病人咀嚼吞嚥尚可,口腔黏膜僅輕微發炎時,可使用軟質飲食(soft diet),亦即給予質地較軟,容易咀嚼消化並不含粗糙纖維的食物,如軟嫩的肉類、家禽、魚肉等,避免以煎、炸方式烹調,可用清蒸、滷、燉等方式,蔬菜則選擇瓜類及嫩葉部份。隨著黏膜發炎程度加劇,則必須將固體食物剁碎、絞細處理,再加入飲料或湯汁,調理成不需要或稍加咀嚼即可吞嚥之飲食,以減少刺激,此類飲食稱為半流質飲食(semiliquid diet),半流質因湯湯水水多,故需要少量多餐,且營養分配應均衡,選擇質地細、易消化之食材為主,避免過老或含筋的肉類、粗糙的蔬菜、水果、堅果、豆類等,舉例正餐如:香菇瘦肉粥、鮪魚蕃茄麵、雞絨玉米河粉、麵線糊、滑蛋牛絞肉粥、大滷麵、吻仔魚莧菜粥等;點心如:蒸蛋、豆花、芝麻糊、牛奶麥片、餛飩湯、布丁、八寶粥、豆漿沖蛋(全熟)等,搭配成一天至少6餐的組合(3正餐3點心),另外添加1-2次果汁,可使營養更為均衡。
若病人已無法接受有顆粒的食物質地,只好製作成全流質飲食,全流質飲食為完全液態的食物,含少量纖維質,營養均衡,此類飲食也建議少量多餐,每日至少六餐次以上,食物選擇以質地細、易消化為原則,最簡單的作法就是將上述半流質飲食,用果汁機絞打成流質來喝,雖然營養均衡但接受度較差,需注意某些維生素或礦物質缺乏的可能性,若病人喝不多,建議可搭配口服營養補充品,使營養攝取能達到所需。口腔疼痛刺激部份,除建議將食物放涼至室溫後再食用外,還可在進餐前服用止痛藥或有麻醉成份的漱口水以改善。
治療期間免疫功能會受到抑制,所以伺機性感染的機率增加,特別須注重食品衛生安全的問題,避免食用未煮熟的食物、生水及瓶裝水等,水果建議挑選帶皮者(如柳丁、蘋果、奇異果等),處理後立即食用勿放置過久。進餐前必須以肥皂及溫水洗淨雙手,鉆板、菜刀等使用後須徹底清潔與消毒,個人之碗、筷、湯匙等餐具,使用前可再以熱開水燙過。食物現煮現吃,否則熱食應維持攝氏60度以上,冷食應維持於4度以下,而剩餘未吃完之食物,務必再經過烹調煮沸處理才能食用,以上均可減少食物來源導致的感染。
至於有鼻胃管或經皮內視鏡胃造口術(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)放置胃造廔管的病人,可由醫師或營養師選擇合適之灌食配方,一般來說,建議選擇蛋白質含量較高的腸道灌食配方,以符合治療所需,如有灌食耐受不良情形,可請營養師協助調整更改配方。此外若無法經由腸道供給足夠營養,如嚴重噁心、嘔吐、腸道出血或阻塞等,此過度期則必需經由靜脈營養來提供能量來源。以上由口攝食、腸道灌食與靜脈營養等營養供應方式,都可以互相搭配或併用,其目的都是為了達到或維持病人的營養目標。

對體重維持與傷口癒合有益之營養素
魚油(為ω-3 脂肪酸)有抑制發炎反應物質的功效,可減緩體內蛋白質及脂肪組織的耗損,因此可維持體重穩定,並增加瘦肉組織量(lean body mass),改善病人營養狀況,有助於生活品質提升,使癌症的治療過程更加順利。因此魚油或富含魚油之高蛋白高熱量營養補充品,有助於癌症病人治療期間的營養維持。2005年Weed 等人刊登於臨床癌症期刊(Journal of clinical oncology)的研究證實,在頭頸癌手術前後給予病人富含魚油之高蛋白高熱量營養補充品,有停止或改善體重減輕的功效。Burns 等人在2004年的研究中針對36 位癌症惡病質患者,給予高劑量魚油介入 (每天7.5 克EPA),結果也發現其中30 位病人可以維持穩定的體重,因此對於營養攝取充足,但體重仍無法保持的頭頸癌病人,可考慮補充富含魚油的腫瘤配方營養品。
麩醯胺酸(Glutamine)存在於所有含蛋白質的食物中,是一種人體中含量最多的游離胺基酸,體內可自行在肌肉組織合成,麩醯胺酸的功能包括促進腸黏膜細胞成長、減緩肌肉蛋白質分解、增進氮平衡、改善放射線治療與化學治療造成的腸道損傷與細菌轉位(bacterial translocation,即細菌經由黏膜受損部位進入體內可引起感染),也是淋巴球及巨噬細胞等免疫細胞,用來複製的重要成份。研究指出Glutamine對於口腔粘膜及腸道黏膜的修復有相當程度的幫助。另外精胺酸(arginine)也是一種胺基酸,也是存在於所有含蛋白質的食物中,可促進能量產生、細胞生長及分化、改善氮平衡、提升免疫系統功能、增強T細胞活性與巨噬細胞殺菌力、促進膠原蛋白合成以幫助傷口復原。
2012年Machon 等人於Support Care Cancer期刊上發表的研究指出:給予第三、四期的頭頸癌病人,補充含麩醯胺酸、精胺酸與魚油的營養補充品,可降低部份發炎指標及減少急性嚴重黏膜炎的發生。因目前市售營養補充品種類繁多,為避免多花冤枉錢,建議應與醫師或營養師討論來選擇合適自己的營養補充品。

使用鼻胃管或胃造廔管可幫助改善營養攝取
許多研究證實:使用鼻胃管或胃造瘻管,可以改善癌症治療期間的營養攝取、減少體重流失、脫水、減少住院天數及治療中斷的機率,對頭頸癌的病人尤其重要。2009年在JPEN(Journal of parenteral and enteral nutrition)中有一篇研究,Paykher等人探討頭頸癌病人在治療期間放置胃造瘻管的影響,結果顯示:胃造瘻管放置可改善營養攝取,並且是安全又有效的方法,對於吞嚥疼痛的病人,提供其營養攝取的管道,而不必忍受痛苦勉強進食,因而使得93%病人可順利完成治療。在國內也有一致的研究結果,長庚醫院2011年醫師針對第四期的口腔癌病人35人,讓所有病人都放置鼻胃管,並持續到整個放射線和化學治療療程結束,結果也證實不但可以維持治療期間體重不降低,較少嚴重副作用發生,並使所有病患均能順利完成治療,提昇治癒率。而一般認為胃造瘻管又比放置鼻胃管適合頭頸癌患者,因為併發症較少,且舒適度與安全性高,少數會產生之併發症如局部感染、管道的阻塞或滑脫,極少數人會有嚴重的併發症,如腹膜炎、膿瘍等。

積極營養介入可改善營養狀況
相當多研究支持積極的營養介入可改善癌症病人營養狀況。2005年在葡萄牙Ravasco等人的研究,將75名頭頸癌病人分為3組,一組每週給與予病人營養諮詢指導,另一組每天給與400大卡40公克之高蛋白營養補充品,第三組則讓病人隨意攝取,結果發現:營養諮詢組在整個治療過程中,可維持最高的營養攝取量,並且噁心、嘔吐、吞嚥困難的比率明顯低於其他兩組。另一篇2007年義大利的研究,以晚期(第III 及IV期)頭頸癌病人為對象,在治療初期即給予營養介入直到治療結束,使病人每公斤體重儘可能攝取達到30-35大卡,結果也發現早期的積極營養輔助,可明顯減少體重流失並改善預後。而前述長庚醫院的研究中,所有口腔癌病人均接受營養師會診,營養師並於治療前及治療期間,每兩週記錄病人體重與灌食情形,適時提供飲食諮詢和衛教,以改善攝食情形,結果也顯示:所有頭頸癌病人早期積極給予營養照護,可提高治療完成率且降低第一年的復發率。因此早期積極營養介入,是癌症整體照護中重要的一環。

結論
由於頭頸癌與抽菸、喝酒、嚼檳榔均有強烈的相關性,故應從預防上著手,積極勸導戒菸、戒酒、戒檳榔,並配合國健局政策加強癌症篩檢,以提高早期癌症發現的比率,期別愈早則治療效果愈佳。在營養攝取的部份,應依據病人咀嚼吞嚥情況,給予合適質地的飲食,或使用管灌飲食以減少對傷口的刺激,及避免病人勉強進食造成疼痛不適與極大的心理負擔。最好能在治療前就給予病人正確飲食觀念,對於高營養不良風險患者,早期積極營養介入,已證實能夠有效改善治療副作用及預後,並且提高頭頸癌病人治療期間的生活品質。


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