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談頭頸癌病患的說話和吞嚥治療

本文出自癌症新探63期

台北榮民總醫院耳鼻喉部 王麗美語言治療師

前言
鼻、咽、喉及口腔是人體的上吸道及上消化道,位於頭頸部的重要樞紐,和我們的呼吸、說話及進食有密不可分的關係。當腫瘤發生於上述部位,即稱為頭頸癌,常見有鼻咽癌、口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌等。頭頸癌本身、手術、放射線或化學治療,都有可能造成說話及進食方面的問題。過去常在治療完成後,在病患抱怨說話及吞嚥功能嚴重受損時,才考慮復健。近年來,病患的復健愈來愈受重視,醫療團隊在選擇治療計畫時,就考慮這個治療對說話及吞嚥功能的影響,醫師會提早轉給語言治療師評估及諮商,及早介入說話及吞嚥復健,提升病患生活品質。

頭頸癌為什麼會找上我呢?

與喜歡結交『抽菸』、『喝酒』、『嚼檳榔』三種壞朋友有強烈的關係。另外,感染人類乳突病毒、口腔衛生差、過度外在刺激(如長期使用含酒精漱口水、不適當假牙摩擦)、進食過少蔬果、和不正常的生活作息,也會增加罹癌的風險。

罹患頭頸癌如何治療呢?
頭頸部腫瘤的治療原則,應依病人的個別病況而定,醫師會考量腫瘤發生的部位、腫瘤的大小、有無頸部或遠處淋巴轉移、病人的年齡、體能及家庭因素等,與病人及家屬充分溝通後,選擇對病人最適當的治療方式。 

一般而言因腫瘤部位不同,治療方式也會有所差異,例如鼻咽癌通常以放射線治療為主,必要時再輔以化學治療。咽、喉、口腔癌治療方式主要有:手術、放射線治療、化學治療或和合併手術及放射線治療。早期的咽、喉、口腔癌,徹底手術治療的效果很好,機能損害很小,且存活率高。晚期腫瘤的治療包括腫瘤切除、頸部淋巴清除及咽喉機能重建,與合併放射線、化學治療。治療若有影響說話及吞嚥功能,會盡早進行評估與復健治療。

說話功能及復健
說話功能評估包括『構音』及『嗓音』。病患先經由耳鼻喉科醫師檢查,再轉介給語言治療師評估。一旦有說話功能問題,則安排語言治療。
(一)構音及復健
『構音』即俗稱的『發音』。指的是發出語音的複雜動作:來自肺部的氣體通過聲帶,流經構音器官─唇、齒、舌、顎、咽,藉以發出不同的語音(清晰的口語)。如果發音過程中某個構音器官有缺陷或不協調,發出來的語音就會不對,即會產生構音問題。以口腔癌為例:腫瘤本身即會壓迫唇、頰、舌、顎造成構音問題,臉頰或嘴唇術後使嘴唇閉合不良,舌頭切除後使構音功能變差,顎切除術後產生鼻音過重,放射線及化學治療使唾液減少、口腔破皮、潰瘍及發炎、嘴巴無法打開(牙關緊閉),都可能使說話清晰度降低。

構音復健:1.增加舌頭功能練習:舌頭伸長、縮回、向上、向下、向左、向右,並加入加阻力運動。2.放慢說話速度:說話的速率會直接影響其構音、清晰度、聲音的表現。3.誇大構音:誇大發音的位置。

(二)嗓音及復健
『嗓音』指的是說話的『聲音』,包含了說話時聲音的音質、音量、音調。嗓音異常指的是:說話時嗓音的音質、音量、音調或彈性,異於同年齡、同性別、同文化團體中的其他人,或自覺有嗓音問題者。以喉癌為例:腫瘤本身即會壓迫聲帶及呼吸道造成聲音沙啞及發聲困難,部分喉切除術後會使聲音沙啞及氣息聲,全喉切除術後無法說話,放射線治療後喉部部周圍水腫及頸部肌肉纖維化會使聲音沙啞,這些都會影響聲音的品質及發聲。

嗓音復健:1.聲帶功能練習:可進行滑音練習, 將/ㄨ/音由音高音滑到低音,再由低音到高音。2.軟起聲練習。3.共鳴練習。4.全喉切除患者言語復健:練習食道語、氣動式人工發聲器、電動式人工發聲器、發聲瓣的使用。

吞嚥功能及復健
癌症的治療計畫擬定後,耳鼻喉科醫師會轉介病患給語言治療師評估及諮商。依情況在病患治療期間及治療後安排吞嚥訓練。  

(一)正常的吞嚥:   
『吞嚥』泛指食物或液體由嘴巴進入胃中的一個複雜過程。正常的吞嚥過程包含四期:1.口腔準備期:將食物咀嚼磨碎形成食團。2.口腔期:將食團後送引起吞嚥反射。3咽部期:吞嚥反射將食團推到食道上方。4.食道期:食團通過食道進入胃中。

(二)常見的吞嚥問題:
吞嚥問題的定義:機能、構造或心理的因素造成食物不易咀嚼、下嚥或容易哽嗆。頭頸癌病患造成吞嚥問題的原因除了腫瘤本身,手術、放射線及化學治療都會造成影響。常見的問題有:1.嘴唇功能不良:容易流口水,食物由嘴唇溢出。2.兩頰張力不足:食物散落到牙齒外側,不易形成食團。3.舌頭控制不良,無力或活動不佳:食團無法由前向後推送、黏附在上顎或口底。4.顎咽功能障礙:食團逆流到鼻腔。5.口腔感覺敏感度降低:延遲吞嚥反射。6.舌根與咽壁接觸減少:感覺吞不下去或吞不乾淨。7.呼吸道關閉不良:容易嗆到。8.唾液減少:固體食物易黏於口中。

(三)吞嚥復健:
吞嚥訓練的目的是能由口進食,避免食物進入呼吸道。分為四種方法:

方法一:口腔功能及喉部關閉的動作
1.加強口腔功能的動作:嘟嘴、吹口哨、張大嘴、閉唇、微笑、做鬼臉、臉頰鼓氣、舌頭伸長、縮回、向上、向下、向左、向右。2.加強喉部關閉的動作:A.喉部用力發/ㄚ/音,增加聲帶的閉合。B.用『閉氣、吞、咳嗽一下』的步驟,乾吞口水。

方法二:改變吞嚥的姿勢
改變吞嚥的姿勢,使用較安全的通道使食物進入食道。需經過吞嚥檢查及評估後,由語言治療師針對病患的問題,選擇以下合適的姿勢:1.低頭吞:預防食團過早嗆入咽喉。 2.下巴抬高:協助食團向後送至咽喉。3.頭轉向患側:關閉患側,使食團經由健側進入食道。4.頭傾向健側:幫助食團由健側進入食道。

方法三:吞嚥手法
吞嚥手法是增加吞嚥安全的方法。需經過吞嚥檢查及評估後,由語言治療師針對病患的問題,選擇合適的吞嚥手法:1.多次吞嚥法:增加吞嚥的次數,將堆積的食團吞乾淨。2.上聲門吞嚥法:利用『閉氣、吞嚥、輕咳一下』的步驟進行吞嚥動作,可避免食團嗆入呼吸道。3.超上聲門吞嚥法:利用『用力閉氣、吞嚥、輕咳一下』的步驟進行吞嚥動作,可關閉呼吸道入口,避免食團嗆入呼吸道。4用力吞嚥法:吞嚥的時候喉部肌肉用力擠壓,可增加舌根向後移動,清除會厭谿的殘留。5.孟德爾森吞嚥法:吞口水時讓喉部停留在上方數秒,增加喉部上抬的幅度與時間,減少梨狀竇殘留。6.Masako吞嚥法:輕輕咬住舌頭乾吞口水,可增加舌根後縮的力量。

方法四:代償策略
代償策略即改變食物特性,以減少病人吞嚥困難的症狀,方法如下:
1.改變食物的質地:改變食物的濃稠度,採用容易吞下去,又不易嗆到的質地。2.改變食物的味道:增加味覺刺激。3.改變食物的溫度:較冷的食物吞嚥較易感覺。4.調整一口進食的量。5.調整食具:可用湯匙、注射筒或吸管,讓食物容易吞入。

哪些醫療人員可以幫助我?
頭頸癌病患通常會有說話及吞嚥的問題,故在準備治療前,應該接受跨領域復健團隊的諮商。除了醫師、護理師、營養師之外,還需要語言治療師、社工人員、心理治療師、物理治療師、職能治療師…等人員共同幫忙,提供病患最好的照顧。

結語
頭頸癌病患需要家人、親友的陪伴,讓他/她有能力承受手術、放射線及化學治療等帶來的痛苦。耐心的傾聽與溝通,協助他/她克服內心恐懼及沮喪。也需要不斷的鼓勵,並為他/她準備合適的食物,讓他/她持之以恆的復健治療。更需要醫師及跨專業復健團隊幫忙,讓延續的生命,擺脫說話及吞嚥方面的困擾。


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