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頭頸癌的化學治療與標靶治療新進展

本文出自癌症新探63期

林口長庚醫院腫瘤科 王宏銘醫師

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頭頸癌的主要治療現況
頭頸癌是指包括發生在副鼻竇、鼻咽、口腔、口咽、下咽、喉及唾液腺等部位的所有癌症,但主要發生部位則集中於鼻咽、口腔、口咽、下咽及喉等五個主要區域。不過因為鼻咽癌的致病原因、治療方式、以及預後與其他主要頭頸癌差異甚大,故現在討論的頭頸癌主要指的是口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌等四大區域的鱗狀細胞癌,不包括鼻咽癌在內。而行政院衛生署流行病學資料中的「口腔癌」,則包含口腔癌、口咽癌、下咽癌等三大類癌症,但不包括喉癌。而此「口腔癌」,近年來均高居台灣男性癌症發生率、死亡率的第四名,甚至為25-44歲年齡層男性癌症發生率的第1-2名。

頭頸癌傳統的治療方法主要有手術切除、放射線治療、以及化學治療。依病患病況嚴重度之不同,以多科協同治療的團隊合作模式,靈活運作上述治療方法,追求病患最好的治療效果。例如:早期頭頸癌病患,可以單獨以手術切除或放射線治療來處理,預後也較佳,以五年存活率來看,第一期病患為80-90%,第二期病患為60-80%;而晚期(第三~四期)頭頸癌病患,則必需合併手術切除與放射線治療來處理,有些復發危險性高的病患,更須合併手術切除、放射線治療、以及化學治療三者來處理;但即使如此,預後也不理想,以五年存活率來看,第三~四期病患只約40%;若腫瘤復發或已轉移,無法以手術切除或給予放射線治療時,則只能以化學治療或支持性療法來幫助病人,但其一年存活率約只10%。除了上述治療結果的不盡理想外,手術切除頭頸部器官後所帶給病患顏面外觀的改變、咀嚼或吞嚥功能的損害、或是語言功能的嚴重受損,均使病患即使在治療後,仍需承擔在家庭、社會、經濟層面等生活機能的嚴重衝擊。故近年來,醫學界對於罹患口咽癌、下咽癌、喉癌等需切除咽喉部重要器官的病患,採合併放射線治療與化學治療的器官與功能保留療法,雖可達到與手術切除相當的治癒率,且約三分之二的存活病患能保有其咽喉部器官,但整體存活率仍不理想,醫界與病患莫不期待頭頸癌的治療方法有所進展。

化學治療的新進展
頭頸癌化學治療近幾年的新進展,應屬歐洲紫杉醇docetaxel應用的推展。當以放射線治療為頭頸癌的主要治療方法時,化學治療同步於放射線治療(concurrent chemoradiotherapy,以下簡寫CCRT)是目前證實最有效的方式。在放射線治療之前加上前導性化學治療(neoadjuvant chemotherapy,以下簡寫neo-CT)以嘗試得到更好療效的想法,目前文獻顯示只對無法以手術切除之晚期頭頸癌病患有助益。至於一般的晚期頭頸癌病患,由於近來探討於CCRT前加上neo-CT 的試驗並未顯示比只作 CCRT好,故仍是建議直接CCRT即可。

而當在無法以手術切除之晚期頭頸癌病患加上neo-CT時,使用cisplatin/ 5-fluorouracil(以下簡寫5FU)合併docetaxel會比使用傳統的cisplatin/ 5FU得到較好的整體療效。但應注意的是,docetaxe/cisplatin/ 5FU之前導性化學治療,其副作用也較大,故應與醫師慎重討論與考慮後再決定自己是否適用。

而docetaxel應用的另一新進展,則是在復發或擴散的病人,以cisplatin/docetaxel 併用標靶藥「爾必得舒(Erbitux)」為第一線化學治療,其療效可有7.1個月的疾病無惡化時間中位數與15.3個月的存活期中位數。雖是第二期臨床試驗,但此結果比現在文獻建議之復發或擴散的第一線化學治療的cisplatin/ 5FU併用「爾必得舒」的5.6個月和10.1個月來得佳。現況尚需考慮的是:此情況下的 Docetaxel 和「爾必得舒」均無健保給付,每個月約需花費18萬,整個療程以疾病無惡化時間的6~7個月來算,約需自費100~120萬!且絕大部份病況之後仍會失去控制,故病患與家屬需就病情期待與經濟負荷之間審慎衡量!

標靶治療的新進展
由於90-95%的頭頸部鱗狀細胞癌具高度表皮細胞生長因子接受體(EGFR)的表現,因此針對頭頸部鱗狀細胞癌的「表皮細胞生長因子接受體(EGFR)」,可使用標靶治療藥物加以阻斷,以抑制腫瘤成長;而另一方面,標靶治療因攻擊目標較明確,不像放射線治療或化學治療較無選擇性的易傷及正常細胞,故標靶治療安全性相對也較高。目前文獻上應用於頭頸部鱗狀細胞癌治療的標靶治療,主要為阻斷表皮細胞生長因子接受體(EGFR)的「單株抗體」:爾必得舒。其使用的時機與方式,依證據醫學所呈現者分別敘述如下:

1.若是初診斷的第三~四期的晚期頭頸部鱗狀細胞癌,選擇以放射線治療為主要治療的病患:以放射線治療時併用爾必得舒,病患存活期的中位數可從只接受放射線治療病患的24個月,延長至以放射線治療併用爾必得舒的49個月;因此健保有核准放射線治療併用爾必得舒於局部晚期頭頸癌的治療,但限於不適於接受CCRT的情況,如年邁、腎功能不好、聽力受損等。此乃因當以放射線治療為頭頸癌的主要治療方法時,前述有提到化學治療同步於放射線治療(CCRT)是目前證實最有效的方式,而放射線治療併用爾必得舒是否比CCRT好,目前尚無比較報告。近來之報告更進一步呈現,在CCRT時併用爾必得舒想要讓療效更好的想法,不但療效不會提昇,反而副作用會增加。故標靶治療雖吸引人,但需考慮的是除了健保並未全面給付,整個療程若自費約需30~40萬外,另外是放射線治療時如何併用爾必得舒來給予病患最好的療效,尚待醫界評估確認!

2.若是復發或擴散的病人,目前文獻建議的第一線化學治療為cisplatin/ 5FU合併爾必得舒,病患存活期的中位數為10.1個月,比cisplatin/ 5FU的7.4個月佳,此乃近30年來針對復發或擴散頭頸部鱗狀細胞癌病患,第一個可改善存活率的進展!整個療程以疾病無惡化時間的5.6個月來算,約需自費75~80萬!但因有些病患在之前CCRT治療時已使用cisplatin/ 5FU,故若對復發或擴散的情況下再度使用cisplatin/ 5FU併用爾必得舒的效果與副作用有所顧慮時,前述cisplatin/docetaxel 併用標靶藥爾必得舒,是可考慮的另一個選擇,但一樣是健保尚未給付!至於其它標靶藥物在復發或擴散的病人的第一線治療,例如「小分子酪氨酸激酶抑制劑」:艾瑞莎(Iressa)、得舒緩(Traceval),目前的報告,衡量其效益、副作用、與證據醫學的可信度來看,筆者認為效益不如爾必得舒。

3.若是復發或擴散的病人,已接受過第一線傳統的cisplatin/ 5-FU的化學治療後,疾病仍失去控制時,此時爾必得舒單獨使用約可有10%的疾病緩解率與50%的疾病控制率,疾病無惡化時間約2.5個月,至於存活期約6個月則比繼續用化學治療的3.5個月長。故歐美目前已核准爾必得舒單獨用於cisplatin類無效之復發或擴散的頭頸癌的治療,因此時爾必得舒再合併化學治療並不會有更好的效果。自費約需35~40萬。至於「小分子酪氨酸激酶抑制劑」:艾瑞莎(Iressa)、得舒緩,目前小規模的報告顯示,療效約相當於爾必得舒,但自費負擔較小,可與醫師討論適用與否。而其他的標靶治療藥物,醫界雖有探討,但筆者認為尚無足以取代上述現況之進展。

當然頭頸部鱗狀細胞癌的治療,有些治療當再合併爾必得舒標靶治療時可能有助益,例如:頭頸癌手術後用以降低復發的輔助性CCRT,或無法手術之晚期頭頸部鱗狀細胞癌使用docetaxe/cisplatin/ 5FU的neo-CT,目前醫界均已著手研究中。至於其他標靶治療,例如:有抗血管新生藥物、小分子多重標靶抑制劑(如:蕾莎瓦)等,目前的研究報告並無突破現狀困境的資料,最主要的是頭頸部鱗狀細胞癌的標靶治療目前無法像艾瑞莎之於肺癌、或爾必得舒之於大腸癌般,找到可預測標靶治療效果的指標來研究,以及給予病患一個更明確的用藥指引!因此筆者希望提醒病患與家屬,上述頭頸部鱗狀細胞癌化學治療與標靶治療的新進展化,是個希望但絕不是萬靈丹,病患與家屬應與醫師討論後,針對病情期待、身體狀況與經濟負荷之間審慎衡量,作出圓滿的抉擇!


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