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頭頸癌放射線治療的副作用與處理

本文出自癌症新探63期

三軍總醫院放射腫瘤部 黃文彥醫師/國泰綜合醫院放射腫瘤科 吳錦榕主任

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放射線治療在頭頸癌的應用
頭頸部癌症是國人健康的一大威脅,口腔、口咽及下咽癌是目前國人第5大癌症死因,也是台灣青壯年男性最常見的癌症,口腔癌成長速度驚人,近10年來發生率已增加近2倍。台灣也是鼻咽癌好發的地區,在國內男性癌症發生率第10,死亡率第9,而這些常見的頭頸部腫瘤大多需要使用放射線治療。以第三、四期口腔、口咽、下咽、喉癌為例,接受手術後放射線治療約可降低30-50%的局部復發率,對病人而言是一個重要而不可或缺的治療方式;對鼻咽癌而言,放射治療的角色更重要,因為它的癌細胞對放射線很敏感,早期的鼻咽癌只要單純使用放射治療,便可達到80%以上的治癒率,即使是局部晚期的鼻咽癌經過同步放化療,5年存活率仍可達到50-70%。

放射線治療可能產生的副作用與處理
頭頸部有許多和病患生活品質高度相關的組織、器官,例如唾液腺、聲帶、舌頭、視神經、脊髓等。頭頸部的癌症在手術、放射、化療的過程中這些重要的器官或組織都可能產生不良反應,影響到病患生活品質。放射線治療對頭頸部癌症是最重要的治療方式之ㄧ,對大多數的病患是不可或缺的,即便在近二十年新穎放射線治療技術不斷問世,如三度空間順形放射線治療、強度調控放射線治療、影像導航放射線治療、螺旋刀放射線治療...等,大幅降低治療副作用,但仍舊無法完全避免。

在早期傳統放射線治療技術時代,可能出現一些嚴重晚期副作用包括大腦顳葉壞死、腦幹病變、顱神經病變、脊髓病變、內分泌異常、頸動脈破裂、失聰、嚴重牙關緊閉、骨頭放射性壞死、軟組織壞死。在1960年代嚴重晚期副作用發生率約17%,1990年代約4%,隨著治療技術與品質的提昇,目前已非常罕見,因篇幅限制,本文將只提出一些目前仍較為常見的副作用及處理方式如下:

(一)口乾(Xerostomia)
口乾仍是目前頭頸癌放射線治療最常見的副作用之ㄧ,也是影響後續營養問題、口腔衛生等生活品質的重要指標。引起口乾的原因在於主要唾液腺(腮腺、下颌腺、舌下腺)、次要唾液腺之輻射生物效應,包含早期效應和晚期效應,其中早期之唾液腺分泌下降的機轉仍不是非常清楚。唾液腺的細胞代謝週期約60-120天,理論上是屬於晚期反應組織,口乾應是晚期副作用,但實際上口乾的發生卻往往是病患最早出現的反應,有時在治療的第一週就發生,研究也發現唾液組成的成分在治療的剛開始就會發生變化,所以放射腺引起的急性口乾可能是非常複雜,非單單是唾液細胞的死亡,實際涉及範圍很廣泛。晚期反應可能會造成永久性的口乾,目前對腮腺的輻射反應較了解,大於24-26葛雷(Gy)的劑量就大幅增加長期口乾的機會;對於下颌腺、舌下腺、次要唾液腺的輻射生物效應的研究就相對少多了,其輻射劑量與生物效應的關係較不清楚。

最有效的預防方式就是減少唾液腺的輻射劑量,現在的三度空間順形放射線治療、強度調控放射線治療、螺旋刀放射線治療對唾液腺的放射劑量有明顯的下降,臨床上的口乾症狀發生率及嚴重度都明顯下降,尤其是長期口乾的改善,以往傳統放射線治療造成的口乾幾乎無法恢復,現在在治療結束後,多半隨時間口乾症狀會慢慢減輕。在2011年發表的第三期臨床試驗「PARSPORT」,比較強度調控放射線治療和傳統放射線治療,發現強度調控放射線治療可明顯降低口乾發生率(治療後2年第二級以上口乾或口乾症狀惡化比例:20% vs. 9%),對之後唾液腺分泌的恢復也較明顯,得以改善病患生活品質。另外,病患在飲食方面如能改用質地較軟、較濕的食物,多使用蒸氣吸入,也會對口乾的症狀有所幫助。

Amifostine是一種輻射保護藥物,可降低早期、晚期的口乾症狀。在過去臨床試驗中每次放射線治療前30分鐘注射Amifostine,可顯著降低早期第2級以上口乾(78% vs. 51% )、長期口乾(57% vs. 34%)。但過去曾有擔心Amifostine是否也保護癌細胞,降低腫瘤治療效果,讓這個藥物在使用上多了一些疑慮,在2011年發表的「Meta-analysis」,包括12個臨床試驗,共1119病人,證實並不會因使用Amifostine增加腫瘤復發、疾病進展及死亡率。

Pilocarpine是一副交感神經藥物,可刺激唾液腺細胞分泌唾液,有些文獻報告在放射線治療的過程中使用Pilocarpine,可降低日後產生口乾的機會,對於治療後長期口乾的病患亦可改善症狀。

(二)口腔粘膜炎
口腔黏膜基底層之幹細胞對輻射極為敏感,放射線治療會造成幹細胞死亡,待原本黏膜上皮細胞週期性脫落,幹細胞又無法分化取代上皮細胞,便出現黏膜潰瘍,這通常出現在放射線治療開始後的2-4週,病患會感覺疼痛,影響進食及營養補充。化療也會造成口腔粘膜炎,在現今強調統合癌症治療(combined modality therapy)下,病患經常會同時接受放射線治療與化療,口腔粘膜炎症狀會更明顯且嚴重,以RTOG 0129臨床試驗,使用傳統分次放射線治療合併3個週期的化療(Cisplatin),約有40%病患會產生第3、4級的口腔黏膜炎,31%的病患會因副作用而無法完成完整的同步放化療療程。

預防上可以保持口腔衛生,避免過酸、過辣、過硬的食物,也應避免酒類、或含酒精之漱口水。治療上止痛是很重要的,適當的止痛藥物不但能降低疼痛指數,還可維持進食與營養。

(三)放射性皮膚炎
放射照野內的放射性皮膚炎是很常見的,從輕微的色素沉澱、乾性脫皮,到嚴重的溼性脫皮、皮膚壞死。一般在治療的第三週會開始出現症狀,隨放射線治療劑量累積症狀加劇,治療結束後會漸漸恢復,合併化療(cisplatin)或標靶治療(cetuximab),可能會加重皮膚反應。過去很多研究嘗試各種藥物、敷料、天然萃取物,除了短效型類固醇外大多沒有明顯效果。在放射線治療前適當的皮膚照顧衛教、避免陽光照射都有助於減輕皮膚症狀。

(四)味覺、嗅覺改變
雖然味覺、嗅覺的改變並不是一個致命、疼痛的症狀,但會造成營養不良、體重下降,影響生活品質。造成這種改變可能是影響到舌頭的味覺受器和鼻上皮,不論放療、化療都可能是原因,在同步放化療的病人發生率約7成,一般出現在開始治療的前2週,治療完1年大多會恢復。目前並沒有特別的方法或藥物可以預防。

(五)骨頭放射性壞死
在放射照野內的骨頭可能出現的嚴重副作用,頭頸部癌症的放射線治療少數的病人會出現下頜骨或顱底骨的壞死,主要的原因是組織缺氧、骨頭外露,可能的症狀會有臭味、疼痛、嗅覺、味覺的改變、講話不清、廔管、骨折、牙關緊閉、咀嚼和吞嚥困難、續發感染。

輕微者可使用抗生素治療、接受清創手術治療,但較大片的壞死需手術切除壞死部位、並做血管的重建;此外,高壓氧提供病患另一個可行的治療,但實際上不同文獻報告的效果差異性很大,效果始終未能獲得廣泛的認同。

(六)聽力降低
放射線和化療藥物Cisplatin(鉑金類化療藥)是最常用來治療頭頸部癌症的方式,但兩者皆有可能會影響聽力,尤其是高頻區的聽力。放射線對聽力的影響一般認為是作用於內耳耳蝸(cochlea)和第八對顱神經,同步使用cisplatin會有加乘效應,甚至有些文獻指出聽力降低已取代口乾成為鼻咽癌病患最常見的晚期副作用。在處理上首先必須辨別是傳導性聽力損失或感覺神經性聽力損失,因中耳炎造成的傳導性聽力損失也常見於放射線治療後的病人,傳導性聽力損失通常經耳鼻喉科醫師局部治療後症狀會明顯改善。

(七)牙齒問題
牙齒健康的相關問題會影響病患治療後續的生活品質,頭頸癌病患在治療前就有相當大的比例有口腔衛生不佳、牙周病、咬合不良、齟齒等問題,加上治療後唾液分泌減少都會惡化口腔健康問題。所有病患在接受治療前就應有詳細的口腔評估,對於嚴重齟齒等需處理者應在放射線治療前就處理,其他如塗氟、定期口腔檢查、個人口腔衛生維護等都可降低治療後牙齒健康問題。

結論
頭頸癌的治療必須同時著重治療效果與兼顧病患生活品質,有效的治療與副作用的預防及處理同等重要。放射線治療是頭頸癌治療重要的一環,產生的副作用隨著治療技術與品質的提升已明顯改善,在治療前仔細評估、充份衛教,治療後詳細追蹤與適當介入處理,大多數的副作用是可避免、可處理的,在講求疾病控制率、存活率的同時仍可維持病患生活品質。


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