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淺談頭頸癌手術的原則與新進展

本文出自癌症新探63期

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台北榮總耳鼻喉部喉頭頸科 朱本元主任

頭頸癌泛指發生在頭頸部之癌症,包括口腔、鼻咽、口咽、下咽、喉、唾液腺及甲狀腺等癌症,除唾液腺與甲狀腺外,由於大多起源於呼吸道和上消化道的上皮細胞,有百分之九十以上是鱗狀上皮癌。頭頸癌的形成與遺傳、基因耐受性、飲食習慣與環境污染等危險因子有關,其中超過百分之九十的病患有抽菸、喝酒及嚼食檳榔的習慣。根據行政院衛生署國民健康局民國98年癌症登記統計資料,口腔癌是國人十大癌症發生率的第七位,也是男性十大癌症發生率的第四位,每年有6,480例新增案例,也有2,249例個案死於此疾病。

頭頸癌由於發生在上消化呼吸道的入口,與我們日常的許多重要機能息息相關,因此,頭頸癌的治療不但希望徹底清除腫瘤,同時又能保留重要機能,以提升病患的生活品質。頭頸癌雖然生長位置接近,但腫瘤之特異性差距極大,治療方式也大大不同。鼻咽癌由於腫瘤細胞對於放射治療相當敏感,故通常會優先考慮放射治療或合併化學治療,手術治療只用於腫瘤局部或頸部復發時的救援治療。口腔癌則對於放射治療較不敏感,所以治療時通常會優先考慮手術治療,晚期癌症則建議合併手術與術後化放療。喉癌、下咽癌及口咽癌的腫瘤特性介於鼻咽癌及口腔癌之間,早期癌症可以施行手術治療或放射治療,晚期癌症在傳統上是以廣泛的手術切除合併術後化放療為主。近年因器官保留觀念的盛行,以合併化放療的治療方式逐漸被廣泛使用,整體而言,存活率並不受到影響且生活品質有所提升。然而,長期的組織水腫與纖維化,造成咽喉機能的逐漸喪失,也是臨床上需要重視的問題。

除了以化放療為主的器官保留的治療,近年來頭頸外科手術方面也有長足的進步,以微創手術(minimal invasive surgery)為主的治療方式,逐漸推廣到頭頸癌的治療,希望也能達到器官保留的目標,以下將簡介這類的手術方法:

經口-雷射顯微手術(transoral laser microsurgery,TLM)
這種手術方法最早開始使用在早期喉癌的治療,由於手術是經口在顯微鏡下進行,手術時可以將腫瘤的範圍清楚的描繪,同時配合病理科醫師檢視手術切除的邊緣是否徹底,如此可保留大部分的正常聲帶組織,使得病患術後的發聲機能幾近正常。近年來,由於手術器械的進步與腫瘤切除觀念的改變,TLM逐漸用於治療中、晚期的喉癌與下咽癌。傳統的腫瘤切除手術,強調完全切除en-bloc resection的觀念,手術切緣保留與腫瘤一段安全距離以避免手術的過程中造成腫瘤的擴散;而TLM在切除較大的腫瘤時,通常會採用piecemeal resection的方法,將腫瘤分成數塊切除,以方便在內視鏡下的操作,同時有助於觀察腫瘤侵犯的深度及切除邊緣是否足夠。整體而言,TLM可精確的切除腫瘤,並保留正常的咽喉組織,對於咽喉機能的影響並不大,術後的併發症也減少。長期的追蹤病患顯示,這種做法並不會增加腫瘤轉移的機率,如果能夠謹慎選擇病患,可達到與合併化放療同樣的器官保留效果。

導航系統輔助鼻內視鏡手術 (Navigation system assisted transnasal endoscopic surgery)
功能性內視鏡鼻竇手術(Functional endoscopic sinus surgery),主要是用於治療慢性鼻竇炎,利用內視鏡將鼻腔及鼻竇內病變的組織去除,並恢復鼻竇開口通暢,使鼻竇內纖毛的功能恢復正常。近年來,由於手術器械的進步與導航系統的引進,逐漸拓展這種手術的適應症,包括良性及惡性的鼻腔及鼻竇腫瘤、放射治療後局部復發鼻咽癌、顱底腫瘤及腦下垂腫瘤都可利用此種手術方法進行切除。由於科技的進步,目前已廣泛使用於飛機、船舶及車輛的導航系統,也被應用於醫療輔助手術,使得手術的安全性更高。導航系統輔助手術主要是將患者術前的影像先上傳到電腦系統,再利用光學定位的原理及極精密的儀器,在術中即時建立患部3D立體定位影像及手術器械與病患手術部位彼此的相對位置,使醫師在手術時能避免傷及到重要的結構,達到降低手術風險,減少手術時間及增加手術準確性的目的。

經口-機器手臂協助的手術 (transoral robot-assisted surgery)
達文西機器手臂-這套以義大利著名藝術家達文西命名的機器人手術系統,融合了最先進的機械設備、電腦科技以及手術技巧,透過小小的洞進行精密的手術,以取代傳統手術大面積開刀傷口的方式。這套系統目前已逐漸的拓展至全身各個領域的手術,包括:泌尿系統、婦科、一般外科、心血管、及耳鼻喉科手術。在耳鼻喉科的領域,包括:甲狀腺、口腔、口咽、下咽、喉等部位,都已經陸續的引進機器人手術。由於具有內置立體影像的攝影機,配合各種精密手術器械,可在極小的空間內靈活運轉操作,執行精確的切割及縫合技術,具有人類無法相比的穩定性。有別於傳統的手術,此手術方式可縮小傷口、減輕疼痛,降低感染及併發症的問題發生,有效縮短病患住院時間。由於可更精確的保留咽喉重要的組織,術後吞嚥及構音功能也有較少的影響。

選擇性頸部廓清術(selective neck dissection)與前哨淋巴結切片 (sentinel node biopsy)
頭頸部是淋巴結聚集相當豐富的區域,因此頭頸癌經常合併有頸部淋巴結的轉移,所以在治療上通常需要同時考慮治療頸部淋巴結。頸部廓清術(neck dissection)是治療頭頸癌頸部淋巴結轉移的重要方法,然而隨著治療經驗的累積,頸部廓清術也有許多的改良。傳統上是以根除性頸部廓清術(radical neck dissection)來治療,逐漸發展出改良式頸部廓清術(modified radical neck dissection),同樣可以徹底的清除頸部淋巴結,且保留頸部重要的神經與血管,術後肩膀運動的限制大大減少,也不致造成外觀上太大的改變。近年來更發展出針對頭頸癌容易產生頸部淋巴轉移的部位,進行選擇性頸部廓清術(selective neck dissection)。這些手術方式的改變,都是建立在過去的研究發現,頸部雖然有許多複雜的淋巴系統,但是不同位置的頭頸癌其淋巴結擴散的方式幾乎是固定的,同時淋巴結轉移的位置是可以預測的。例如:口腔癌容易轉移至Level I-III,喉癌及下咽癌容易轉移至Level II-IV,對於臨床上沒有明顯淋巴結轉移但又有潛在性轉移的病例,可考慮進行此種手術。經過長期的追蹤,選擇性頸部廓清術並不會造成腫瘤復發機率的增加,且能夠兼顧功能與美觀,大大的提升了病患的生活品質。

近年來,頭頸癌更引進乳癌和黑色素瘤前哨淋巴結切片的觀念,希望減少許多不必要的頸部廓清術。手術前先使用染劑或特殊放射性追蹤劑來預知腫瘤細胞其淋巴的走向,對於最靠近腫瘤周圍的第一顆淋巴結進行取樣,若冰凍切片證實有轉移的癌症,則繼續進行頸部廓清術,若沒有轉移則停止,以避免不必要的手術。許多研究已證實,前哨淋巴結切片可用於早期的口腔癌及口咽癌的治療,其安全性無虞,但臨床使用則受限於手術醫師的經驗與實際操作的方便性,而有待繼續推廣與改進。

顯微自由皮瓣(microvascular free flap)的應用
頭頸癌手術後往往會造成口腔或咽喉較大的缺損,因此手術後的重建一直是相當困難也具有挑戰性的工作。過去常用的方法包括局部皮瓣(local flap)或是肌皮瓣(myocutaneous flap),由於這些重建方法受限於取用皮瓣的大小及位置,往往無法符合實際的需要。同時所取用皮瓣的品質好壞不一,手術後往往增加許多併發症,且外觀上並不是很理想。近十幾年來,由於顯微自由皮瓣的廣泛使用,使得頭頸癌在施行手術切除時,不必受限於重建方法的使用,而可做更廣泛的切除,相對的提高了腫瘤的控制率。切除手術後可依組織缺損的大小及性質,選擇適當的自由皮瓣,進行軟組織、下顎骨、或吞嚥道的重建,不但手術後的併發症減少,機能和外觀上的恢復也較以往改善。更重要的是,對於一些化放療後復發的救援手術,更提供了一個相當好的選擇。

綜合以上,頭頸癌治療逐漸朝向器官保留的觀念進行,藉由各種新式的儀器設備,手術逐漸朝向以微創手術方式進行,不但在腫瘤的控制率與傳統手術相當,術後併發症亦少,恢復時間也短,同時又能兼顧到美觀與功能。


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