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乳癌化學治療常見的副作用與處理

本文出自癌症新探62期

北榮民總醫院血液腫瘤科 趙大中醫師

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隨著乳癌治療的進步與存活率的改善,化學治療已經成為乳癌治療中最重要的治療方式之一。以台灣的現況為例,台灣一年有8000到9000名乳癌新病患,其中60%需要接受化學治療。一般而言,乳癌的五年存活率約85%,治癒率為70%,若病患一旦不幸復發轉移,儘管有些病患一開始可先以荷爾蒙治療控制,但當荷爾蒙治療無效,或在原本預期荷爾蒙治療即無效的荷爾蒙接受體陰性的病患,化學治療就變成最主要的全身治療方式,有時也會合併須要的標靶治療藥物。

要談到化學治療的副作用,則要先提到乳癌化學治療所使用到的化學治療藥物。乳癌的化學治療藥物常見的包括小紅莓類藥物(如epirubicin,doxorubicin, liposomal doxorubicin等),紫杉醇類藥物(如Paclitaxel太平洋紫杉醇,Docetaxel歐洲紫杉醇),溫諾平(vinorelbine,商品名Navelbine),截瘤達(capecitabine,商品名Xeloda),這些是一般乳癌化療常被提及的主力藥物,其他輔助或後線的藥物則包括:5-FU、Cyclophosphamide、Gemcitabine、Cisplatin、Methotrexate等。各種藥物所造成的副作用或毒性雖有不同,也有急性、慢性的區別,但基本上許多較常見副作用是共通的,處理方式也是大致相同的,包括白血球降低、貧血、噁心、嘔吐、掉髮、便秘、神經毒性、虛弱、口腔炎、口腔潰瘍、皮膚疹、手足症候群等。本文將選取其中幾個項目做說明。

白血球降低及貧血
化學治療藥物除了殺死癌細胞外,也會造成暫時性的骨髓抑制,所造成的結果即是白血球降低及貧血。白血球是人類抵抗感染最主要的武器,所以當白血球下降時,人類對感染的抵抗力也會降低。但一般而言,當白血球總數下降到1,000顆 / ul以下,或是白血球中的嗜中性球下降到500顆/ul以下時,抵抗力的降低會特別明顯,病患也因此容易感染病原(如細菌、病毒、黴菌等)而發燒。這種發燒特稱之為嗜中性球低下性發燒,可算是一種腫瘤急症,需要立即處理。在乳癌化學治療的用藥中,比較容易引起白血球降低的藥物包括小紅莓類藥物,歐洲紫杉醇等,此症狀也和使用的劑量大小有關。一般白血球最低的時間大概是在化療後7-14天,在14天後白血球一般即自然漸漸回升,到第三週時病患的白血球即會恢復接近正常,病患即可再接受下一次的的化學治療。病患骨髓受化療藥物抑制的影響隨體質不一而有很大的差別,但一般而言,年紀較大或之前曾經接受較長時期化療的病患,白血球下降的程度也會較嚴重。一般而言,醫師會依據病患所接受的藥物與劑量安排病患回診追蹤白血球數。目前健保已給付若病患曾經發生白血球總數下降到1,000顆/ul以下,或嗜中性白血球曾下降至500顆/ul以下,病患在當次即可使用白血球生長激素(G-CSF),且可在下次化療後預防性使用。而在化療後白血球較低的期間(特別是指化療後7-14天之間),我們也建議病患保持口腔、皮膚、肛門等的清潔,吃乾淨煮熟的食物,注意營養,避免去人多的地方,避免接觸已感染的病患(如感冒),如此即可減少白血球降低造成感染的機率。如果發燒,或有和過去不同的不適,立即找醫師或到急診室求診。

化療藥物造成骨髓抑制的另一個結果是貧血,貧血也會進一步造成病患虛弱與疲倦,但這種骨髓抑制所造成的貧血其實是暫時性的,也不會危及性命,因此只要不是太過嚴重,一般醫師會以持續觀察的方式注意,而在化學治療完成後會逐漸恢復。貧血是以血紅素的高低來分級,一般小於10g/dl時,即會影響病患生理功能,如前述的虛弱、疲倦,活動時會喘氣等,特別是在小於8g/dl時,更會有顯著的影響。一般醫師的處理方式是在小於8g/dl時,或是小於10g/dl而使病患合併有心肺功能影響時,給予病患輸血(濃厚紅血球液),或是施打紅血球生長激素(erythropoietin)。但上述的方式在預期治癒的病患,一般醫師會能避免就避免,所以一般的建議是在病患化療期間,多注意自己的營養,避免額外因營養狀況不佳而使貧血狀況加重。

噁心嘔吐
根據統計,一般病患最怕化學治療的最重要原因,就是害怕化學治療帶來的噁心和嘔吐。化療藥物依過去不使用抗吐藥物而造成病患噁心、嘔吐的百分比分成高度風險致吐藥物(90%以上會吐),中度風險致吐藥物(30-90%會吐),低度風險致吐藥物(<30%的機會會吐)。在乳癌化療藥物中,高度風險致吐藥物包括cisplatin,而中度風險致吐藥物則包括小紅莓類藥物,cyclophosphamide,及口服的溫諾平等,其他則是屬於低度風險致吐藥物(如紫杉醇類藥物),但若多種藥物合併使用,如常用的AC(doxorubicin加上cyclophosphamide)或FEC(5-FU,加epirubicin,加cyclophosphamide),則就應被視為接受高度風險致吐藥物。

近年來,在止吐藥物上,效果與種類上都有很大的進步。常用的藥物包括5-HT3接受體拮抗劑,如Kytril,Navoban,Zofran,Aloxi,Setoral等,這些藥物對24小時內的急性嘔吐效果很好,有效率在50%以上。而對24小時後才發生的延遲性嘔吐,則常會發生在使用小紅莓類藥物及鉑化合物的病患身上,目前也有有效的藥物可用,這類藥物稱為NK-1接受體抑制劑,如EMEND(aprepitant,止敏吐)。另外,醫護人員也會依化學治療藥物的不同,使用類固醇、鎮靜安眠藥物、或其他傳統止吐藥(如primperan),來加強止吐的效果。其中值得一提的是類固醇,它除了本身有止吐,減少化療副作用的效果外,也可加強其他止吐藥的效果。所以有時針對低度風險致吐藥物,醫師會只用類固醇做為主要的止吐藥物。病患若接受化療且已使用上述藥物,仍有噁心感時,平時可少量多餐,避免過飽,多休息,如此也可減少噁心嘔吐的發生。

口腔炎與口腔潰瘍
化療藥物也會造成口腔潰瘍的狀況,常見的包括小紅莓類藥物,紫杉醇藥物等。一旦發生時,病患可多漱口,可用清水或含消毒劑(如chlorohexdine)、麻醉劑的漱口水,另外也可使用含類固醇的局部黏性藥膏止痛(如Nincort),最新的藥物則包括含表皮生長因子(EGF)的口內噴劑,效果也不錯。醫師也會注意病患是否合併有黴菌感染(有白色斑塊),或疱疹病毒感染,必要時使用抗生素,抗黴菌藥物,或抗病毒藥物。若病患因口腔炎及潰瘍疼痛時,也可使用選擇口服、注射、或貼片型的止痛藥物,視病患方便決定。

神經毒性
在乳癌的化學治療藥物中,易引發神經毒性的藥物如太平洋紫杉醇,及鉑化合物等。原則上,目前並沒有很好的辦法預防或治療這種副作用,病患一般在化學治療後,會逐漸復原(部分或完全)。病患可適當補充維生素B群,也可考慮使用含glutamine(如速養療)的補充劑,效果則不一。

便秘
病患面對多種治療,運動量減少,住院,換環境,心情改變,再加上接受化療藥物及止吐劑,使用類嗎啡止痛劑等各種因素,十分容易產生便秘的問題。這個問題比較容易解決;病患應多吃蔬菜水果,在不需要臥床時多活動,也可考慮使用一些軟便劑,如氧化鎂、番瀉葉等,使便秘問題儘快解決,就很容易恢復正常。

結論
化學治療是乳癌治療上很重要的治療方式,雖然使病患存活期延長,痊癒率提高,但也因此短暫地帶給病患一些程度不一的副作用。原則上如掉髮、白血球降低、貧血、嘔吐、口腔炎、手足症候群等都是可逆的,醫護人員也會盡力運用上述的處理方式協助病患。乳癌的化學治療常是一個必經的過程,希望病友們都能勇於面對,順利康復,迎向新的人生。


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