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談乳房原位癌的治療

本文出自癌症新探62期

高雄市立聯合醫院一般外科 曾薰緻主任

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何謂乳房原位癌
乳房是由乳腺組織及支持組織所組成。支持的組織包括脂肪,血管,纖維等,而乳腺則包括乳葉及乳管二者,乳葉的功能是分泌乳汁,乳管則將乳葉分泌的乳汁運送至乳頭。所以,在乳房發生的癌症均稱為乳癌,包括脂肪組織惡性肉瘤,血管肉瘤或是惡性的葉狀肉瘤(由纖維組織形成)等。一般而言,我們所談的乳癌指的是乳腺癌,而乳腺癌中依細胞的來源又可區分為乳葉癌或乳管癌。

何謂原位癌?在正常的組織中,細胞的大小是一致的,排列是規則的。而在乳管或乳葉的周圍與旁邊的支持組織(如脂肪,纖維組織)會有一個由肌肉上皮細胞組成的界限,叫基底膜(basement membrane)。如果細胞的大小開始變得大小不同,排列方向變得紊亂,細胞分裂增加時,這時即為產生癌前病變了。如果這些紊亂的情形更嚴重,達到病理對癌症的定義時,就稱為癌症了。若癌細胞仍侷限在基底膜內,我們就稱為原位癌(carcinoma in situ);一旦癌細胞穿出基底膜,侵犯,浸潤到旁邊的支持組織時,我們就稱為侵犯性(invasive)或浸潤性(infiltrating)乳癌。所以,依病理的定義來看,原位癌與侵犯癌最大的不同在於:原位癌並沒有侵犯到旁邊的支持組織,也就不會有進入血管或淋巴管的機會,所以不會有轉移到腋下淋巴,甚至是遠處的重要器官,如肝,肺,骨等的機會。然而,雖然是原位癌,在病理診斷中,還是可以分為惡性度高或低的原位癌,這些分別與疾病的復發是有關的。

乳房原位癌的診斷
一般而言,大部分的乳房原位癌並沒有症狀。在乳房攝影篩檢普及以前,乳房原位癌通常以摸到腫瘤,乳頭出血,或是乳頭變紅變厚(即佩吉氏症Paget’s disease)表現。然而,現在乳房攝影普及後,九成的乳房原位癌都在病患仍未有症狀前就診斷出來,這是靠著乳房攝影中的異常發現---微小鈣化點。但並非所有的微小鈣化點都是原位癌,必須依其大小,分佈情形而定。在美國,原位癌佔整體癌症的百分之二十左右;在台灣,依最新的癌症統計報告,98年原位癌的診斷數約佔一成多,但在國民健康局近來來的努力推動下,成績應會更好。乳房原位癌的預後極佳,在台灣的統計中,五年的存活率(包括其他非乳癌死亡原因)為百分之九十七點三。因此,乳房原位癌是一個治癒率很高的疾病。

乳房原位癌的治療原則
如上文所述,原位癌並不會轉移到遠處的器官,因此也不會造成器官的衰竭而引起死亡,因此,原位癌的治療最重要的目標就是〞預防復發〞,尤其是侵犯性乳癌的復發。而乳葉原位癌(lobular carcinoma in situ, LCIS),目前認為是一個危險因子,如同乳管的非典型增生(atypical ductal hyperplasia, ADH)一樣,手術後持續追蹤觀察即可,不須再進一步的手術處理。但是有幾點要特別注意的是:第一:若乳葉原位癌是由空心針生檢(core biopsy)發現的,則最好做手術切除整個病灶以確定沒有合併乳管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)及侵犯性乳癌的成分;第二,有極少部分的乳葉原位癌為惡性度較高的多型態性乳葉原位癌(pleomorphic LCIS),這種疾病將來發展成侵犯性乳葉癌的機會較高,所以最好最完整的切除病灶。以下討論的部分,都是針對乳管原位癌的部分。

如果在空心針生檢(core biopsy)後發現是乳管原位癌,不處理的話會有什麼後果?在二十年前美國發表的文獻中指出,若是低惡性度的原位癌,不做任何處理,追蹤十年後,會有百分之六十左右的病人會成為侵犯癌。因此,不做任何處理是不正確的。

乳房手術
乳管原位癌的手術主要有二種方式。第一為乳房全切除,另外則為乳房保留手術。乳房全切除對乳管原位癌是一個非常有效率的手術,可以治癒百分之九十八以上的乳管原位癌。這百分之二的復發可能是第一次手術時有小的侵犯癌但未被診斷出來,或是部分殘存的乳腺組織而來;若進行乳房全切除,可以考慮在同次手術做重建。另外,因為目前乳房攝影的普及,使得乳管原位癌的診斷可以提早,對於小範圍的病灶,可以進行乳房保留手術。要進行乳房保留手術時,仍有一些前提:第一,乳管原位癌並非多發性,若在乳房內不同的象限都有乳管原位癌時,不是做保留手術的對象;第二,若切除乳管原位癌的病灶後,乳房外觀有明顯的變形時,也不是做保留手術的好對象;第三:大部分的乳房保留手術在術後會進行放射線治療(少部分可考慮不做),所以,對放射線治療有禁忌症者,如之前因淋巴瘤已做過放射線治療,懷孕,合併結締組織疾病(如硬皮症,狼瘡等),也不適合接受乳房保留手術。若進行乳房保留手術,復發與否最重要的因素為手術範圍與腫瘤大小的關係,若手術的邊緣離腫瘤大於一公分以上,則是安全的;若手術組織的邊緣有癌細胞時,則必須再手術以達完全切除病灶的目標;另外,目前的看法為二公厘以上可視為安全,當然了,部分的醫師認為組織邊緣無癌細胞即可。

腋下淋巴手術
對乳管原位癌而言,因為癌細胞仍侷限在基底膜內,所以不會有淋巴管或血管侵犯的問題,因此,乳管原位癌的病人原則上是不必評估腋下淋巴有無轉移的。但在少數情形下,必須進行前哨淋巴結的清除手術。第一,做乳房全切除的病人:在做全切除時,可能乳腺組織會有侵犯癌的部分,對於侵犯癌的病人,一定要做腋下淋巴的評估才能決定後續正確的治療,做全切除手術後,往腋下淋巴的淋巴管將被切斷,所以,進行乳房全切除的病人最好做前哨淋巴的手術;第二,病灶部位在腋下,手術後會影響前哨淋巴清除手術者(往腋下淋巴管可能被切斷)。

放射線治療
進行乳房全切除手術的病人術後無須再做放射線治療。而乳房保留手術的病人,除了少數病患外,最好接受放射線治療。在三個臨床試驗中發現,乳管原位癌的病患,在切除病灶後再接受放射線治療時,可以降低同側乳房局部復發率達百分之四十至六十。復發時有一半仍為原位癌,但有另一半會是侵犯癌。在五年的追蹤時,只有切除病灶的病人約有百分之十六的復發率,而再加上放射線治療後可以降為百分之八左右。因此,為了降低局部復發的比率,最好再做乳房的放射線治療,而降低局部復發正是乳管原位癌治療的目標。那些病人不須接受放射線治療?通常與臨床醫師討論,若病人並未摸到腫瘤,癌細胞範圍小,細胞的惡性度低,手術邊緣與腫瘤範圍大,年齡在五十歲以上時,可能可以考慮不做放射線治療。

化學治療與標靶治療
乳管原位癌的病人不須接受術後的化學治療或標靶治療。

內分泌治療
在接受乳房保留手術後,如果動情素接受器(estrogen receptor, ER)為陽性的病人,不論有無接受放射線治療,都應接受tamoxifen的治療以降低同側乳癌的復發。若動情素接受器為陰性的病人,tamoxifen治療的效果不好,反而會得到像熱潮紅,子宮內膜增生,甚至癌病變的可能,因此不建議使用。至於做全切除的病人,同側乳癌的復發率很低,不必再使用tamoxifen來降低同側乳癌復發率。而是否要使用tamoxifen來預防對側乳癌的發生?目前臨床試驗的結果發現確有降低發生率的情形,但對存活率並無影響,而且發生的數目不多,所以,是否使用藥物必須綜合考量好處(減少乳癌發生)與壞處(其他的副作用)再做決定。

追蹤
乳管原位癌的病人,術後應至少每半年至一年回診追蹤做理學檢查等。每年必須安排乳房攝影檢查。若發現復發時,則依復發時的病理報告做後續處理。一般而言,必須接受乳房全切除手術。除了少數初次治療未接受放射線治療的病人以外,可以考慮再做一次乳房保留手術再加上放射線治療來控制病情。

結論
乳房原位癌在乳房攝影普及後,診斷率大為增加;治療的目標在於降低局部復發的機會,尤其是侵犯癌的發生;治療的選擇多,可以做乳房全切除或乳房保留手術;放射線治療與內分泌治療則依危險因子的情況來做決定。總之,治療的效果好,病友們應與醫師充分溝通後,做出自己最可以接受的治療方式。


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