台灣癌症防治網

文章分類

快速搜尋

邁向乳癌個人化治療

三軍總醫院 血液腫瘤科 戴明燊醫師

本文出自癌症新探62期

1

乳癌在台灣地區女性癌症的發生率及死亡率持續高居首位,已超過20年以上的歷史,且其發生率仍不斷攀升,一直是政府及醫療單位相當重視的課題,也是公共衛生領域急需提出解決方案的使命。隨著時代的進步,對乳癌發展史有更多的了解,乳癌的治療也呈現多樣化,除了放射治療及手術治療外,在藥物治療上更是琳瑯滿目,多得令人眼花撩亂。簡而言之,藥物治療可分為以下幾大類:(一)化學治療:有多種細胞毒性藥物,雖作用機轉不同,細胞週期的專一性不同,但其有一個共通點,即細胞毒性普遍存在如噁心、嘔吐、食慾不振、脫髮、黏膜發炎、骨髓抑制及心、肝、肺、腎等器官毒性;(二)賀爾蒙治療:主要以抑制乳癌生長有關的女性賀爾蒙為主,其副作用通常與賀爾蒙所造成對人體的影響有關,如更年期症狀或骨質流失/疏鬆;(三)標靶治療:分為三大類即抑制細胞表面的接受體、抑制細胞內訊息傳遞路徑、或是抑制血管新生因子,治療原理是根據腫瘤細胞與正常細胞在細胞訊息傳遞上的差異,針對這些傳導路徑,去干擾癌細胞的生長,抑制腫瘤所需之新生血管,甚至使細胞凋亡。主要副作用是心臟功能影響或是皮膚病變。[@more@]

在化學療法治療乳癌的演變過程,大體而言,西元一九六○年代著重於晚期而且是轉移性乳癌,一九七○年代則逐漸著重應用於乳癌術後之輔助性治療,一九八○年代則開始偏重於用前導入化療在無法先行手術之局部晚期乳癌 (或稱新輔助性化療),及至一九九○年代則考慮利用藥物進行癌症預防。對於早期乳癌,以手術根除原發腫瘤後的病人而言,過度表現的HER2/neu接受體代表著較高的復發率及較差的存活機率。對於晚期已接受過各種抗癌治療的乳癌病人,較早的臨床研究顯示仍有百分之十五的患者單用賀癌平(Herceptin)即有顯著的治療反應。而Herceptin併用化學治療於轉移性乳癌的患者也證實可以延長並改善病人的存活。這些發現促使美國食品及藥物管理局(FDA)核准了Herceptin於晚期乳癌且HER2過度表現之患者使用。也讓Herceptin成為第一個成功使用於乳癌的癌症分子標靶治療。Herceptin的使用相較於傳統化學治療,病人有較好的耐受度及生活品質,但臨床使用的經驗也發現 Herceptin會造成部分病人產生心臟毒性。除了晚期的乳癌患者可以使用Hercepitn,現在也有大型前瞻性臨床研究(如NSABP B31,HERA,BCIRG006等)也證實Herceptin使用在較早期患者術後做為輔助性治療以減低復發機率的可能性。

由於乳癌的治療方式很多,除了每個人的年齡、身體狀況、停經前後及癌症期別均不同,同樣是乳癌腫瘤本身在不同的病患也會有不同的賀爾蒙受體(Estrogen/Progesterone receptor)、癌細胞分化(Differentiation grading)、淋巴血管侵犯(Lymphovascular invasion)、標靶基因(HER2/neu)表現,所以理所當然的,治療也會因這些因子有所改變:包含化療藥物的選擇、放射線治療的運用、標靶藥物及抗賀爾蒙藥物使用。常在診間或病房病人和病人家屬問我:“我的乳癌還有治療機會嗎?”“為甚麼患的是同樣的癌症,別人需要做標靶治療,而我不用做?”“我看到別人用乳癌的抗荷爾蒙藥物,效果很好,而我只能持續用化學治療,不能用抗賀爾蒙藥物?”“為什麼我姊姊同樣是乳癌,她只要做四次化學治療,而我要做八次?”有鑒於此,癌症的治療趨勢是「個人化或量身訂做的治療」(Personalized/Tailored medicine),其主要的目的是以有效的方式減少復發/轉移的機會,增加治療反應率,減少治療風險及副作用,亦即尋求有幫助、低毒性的治療,而捨棄沒有幫助且高毒性的治療方式,而這些治療也因病人的個體及腫瘤特性有所不同,這才是真正“個人化”而對病人有益的治療。

隨著癌症分子生物學及基因體醫學的進展,乳癌的預防、診斷及分類都有許多新的發現,在治療上,則量身訂做及個人化之化學治療應運而生,每個癌症病人之個體基因或腫瘤基因表現及預後因子各有差異,因此如何直接阻斷腫瘤細胞的生長繁殖,而不致傷害或破壞正常細胞,已是治療新趨勢。比如說:除了傳統上病理組織檢查之賀爾蒙受體表現,加上細胞增生指數Ki-67,更能將賀爾蒙受體陽性乳癌病患區分為低復發風險的Luminal A (低Ki-67表現)或是高復發風險的Luminal B (高Ki-67表現),在高復發風險的Luminal B更需考慮化學治療;Her2/neu表現除了應該使用賀癌平之外,也有諸多的研究在分析當Her2基因或是相關下游訊息傳導路徑突變,也有可能產生賀癌平抗藥性,可能須使用Her2受體的Tyrosine kinase inhibitor,目前仍無確定結果及在各種試驗研究中;賀爾蒙受體陽性轉移性乳癌當對於芳香酶抑制劑產生抗藥性也可考慮加上標靶mTOR抑制劑;對於淋巴結轉移性乳癌術後應使用紫杉醇類輔助化學治療;對於特殊腫瘤基因如Topo-II或是Tau蛋白的表現也會影響化學治療藥物(小紅莓及紫杉醇類)之選擇;在三陰性乳癌(ER/PR/Her2皆為陰性表現)目前視為高復發風險,也應在乳癌術後應使用紫杉醇類或順鉑 (Cisplatin)輔助化學治療;另外,在最近的文獻也指出在三陰性的乳癌使用含癌思停(Bevacizumab)的化學治療在先導性化學治療有較佳的治療反應率,即使癌思停在美國藥品管理局失去乳癌治療的適應症,這樣的研究結果顯示抑制血管新生療法在三陰性乳癌可能有未知的重要角色。諸多的分子生物標記已經於臨床上廣泛使用協助醫師選擇最適宜的化學或標靶治療。

除了腫瘤本身之分子生物學特性,病人本身的致癌基因、抑癌基因、藥物代謝基因的變化都可能影響病人後續的癌症復發、轉移、或是對於治療藥物反應,舉例來說:CYP2D6為抗賀爾蒙藥物泰莫西芬(Tamoxifen)的代謝基因,已有諸多的研究文獻指出當CYP2D6出現基因變異性將影響泰莫西芬的預防復發成效。

過去的乳癌手術後輔助治療思維在於:盡量涵蓋所有可能的治療來避免任何可能的復發風險,結果就是某些可能屬於低復發風險性的病人一樣接受細胞毒性的化學治療,因此我們自認為「量身打造的癌症治療」,治療也許是多餘,但是明顯的只是副作用及毒性。因此,近五年來,對於腫瘤細胞的四種或五種分子標記檢測,逐漸進步到二十種甚至五十個不同基因表現檢測,尤其是針對賀爾蒙受體表現陽性、Her2/neu表現陰性病人,藉由基因表現預測其復發風險,並藉此風險性評估可做為臨床是否要建議化學治療或是單純使用抗荷爾蒙治療的參考,然而這基因檢測所費不貲,雖然已有成熟可信的試驗結果證實其參考價值,臨床上仍然無法廣泛性使用。然而我們可以看出,科學的進展,對於病人本身、腫瘤細胞、甚至腫瘤周邊的反應(免疫)細胞基因變化,都會深深影響腫瘤的復發、轉移、及治療成效。

新的化學治療、賀爾蒙治療或是標靶治療藥物帶來乳癌治療新希望,但是「更重要的是個人化的醫療。」隨著生物標記的發展、篩檢技術的進步,「誰適合使用哪些藥物?都應該要在治療前好好分析。」我們預測不久的未來,也許會有好幾百種乳癌標靶藥物上市,透過基因晶片分析,一個病人可能同時併用好幾種標靶藥物,「選擇有效的藥物、用在有效及適合的病人身上」。總體而言,不論是早期或晚期的乳癌患者,除了傳統的手術,放射線治療以及化學治療外,新一代的藥物治療已成為病人新增的治療選擇。隨著許多臨床或基礎醫學的研究結果日漸累積,未來臨床癌症醫師也將更廣泛且更恰當的使用這個抗癌新武器,從而造福更多之乳癌患者。


在Facebook分享  馬上按讚加入我們的粉絲團!



贊助捐款 勸募公告 財務報表 醫療相關

回頂部