台灣癌症防治網

文章分類

快速搜尋

大腸癌手術的新進展:腹腔鏡手術與機械人〈達文西〉手術

本文出自癌症新探61期

台北榮民總醫院大腸外科 王煥昇醫師

1

摘要
根據衛生署國民健康局癌症登記報告,就罹癌人數而言,大腸癌已經連續在民國95、96、和97年蟬聯國人發生癌症人數的第一位,分別有10248人、10511人、和11004人。大腸癌死亡率則維持在第三位,最新的統計是民國97、98、和99年分別有4266人、4531人、和4676人死於大腸癌。所以大腸癌的治療仍有改善的空間。大腸癌的治療以根治為第一目標,其次則是延緩癌症的惡化,並維持病人的生活品質。因為手術是根治尚未遠處轉移的大腸癌之主要方式,所以了解大腸癌手術治療的範圍、發展、與進步,正是邁向成功治療的第一步。

大腸癌手術的範圍
大腸癌手術切除的範圍,包括腫瘤、腫瘤所在的那一段大腸、鄰近的血管和淋巴組織,以達到區域完全清除癌組織的目標。然後再將其餘正常的大腸連接起來,恢復排便功能。因為大腸分佈在腹腔內的四周,所以大腸切除時,傳統手術方式需要一個二、三十公分長的開腹傷口,才能看得清楚腹腔內的情形並徹底執行根治切除手術。再根據手術後的病理檢驗結果,給予病人適當的後續治療與追蹤。但是傳統開腹手術因為大傷口的缺點引起包括:術後傷口疼痛、復原時間長、及感染等等問題,在大多數屬高齡的大腸癌患者來說是非常大的威脅。所以大腸癌手術的改良便朝向微創手術發展。

腹腔鏡手術
微創手術即俗稱傷口較小的腹腔鏡手術,外科醫師藉由皮膚上五個0.5至1公分的切口,將特殊設計的腹腔鏡和其他更小、更加精確的外科工具伸入腹腔中。特殊設計的腹腔鏡有放大的效果,讓腹腔內的構造因放大而看得更清楚。使用二氧化碳撐開腹腔,以增加外科醫師操作器械的空間執行標準的大腸癌手術。最後再經由一個5公分的傷口取出手術切除的腫瘤及組織,並完成正常的大腸吻合連接。手術完成後二氧化碳隨即放出體外,病患便可以較小的皮膚傷口(在較少的傷害下)完成傳統大腸癌的根治手術。

腹腔鏡手術的優點最早在膽囊切除手術上得到證實認同,但運用在大腸癌的根治手術上是否也能和傳統的開腹手術一樣好呢?這個問題從西元2004年底的新英格蘭醫學雜誌(New England Journal of Medicine)刊登的一份研究報告中,有了初步的答案。這份經美國48個醫院合作研究的結果認為:腹腔鏡大腸癌切除手術是一個安全的選擇,不但在癌症的治療上可以和傳統手術一樣好,而且腹腔鏡手術後的恢復較傳統開腹手術快。之後陸續有許多腹腔鏡大腸癌切除手術的研究發表,大多數認為腹腔鏡的大腸癌切除手術治療結果至少不遜於傳統開腹手術,而且腹腔鏡手術後短期的恢復較快。當然,腹腔鏡手術也不是沒有缺點。它的缺點在於:外科醫師失去手的觸感、在腹腔鏡下三度空間的立體視野變成了平面的視野、另外器械的操作較困難(因為手與器械的移動方向相反、器械移動的自由度降低、手與器械活動的距離非等比例),需要較長的時間學習上手。

機械人〈達文西〉手術
另外一方面,外科機器人(達文西手術系統)的發展因結合了電腦及機械人技術而逐漸成熟,所以美國食品藥物管理局於西元2000年7月通過達文西手術系統應用於人體手術。提到達文西手術系統的產生,首先要追溯到美國國防部於1980年所進行的一個計畫。當時計畫的目標是要發展出一套手術系統,外科醫師藉由此系統可以在安全的後方替在戰場上受傷的士兵進行遙控手術;或是外科醫師在地球上替執行太空任務的太空人進行緊急的遙控手術。雖然目前達文西手術系統還未真正應用於此,但已有文獻報告成功完成跨洋遠距手術。因為在達文西手術系統下,透過放大10至15倍的三度空間立體影像,使用符合人體設計具有七種不同角度自由活動功能的器械手臂執行手術。能將外科醫師雙手的動作,在過濾抖動後(減少手術醫師雙手微小抖動的影響)傳到機器手臂,精確而忠實的即時遙控器械手臂來進行手術。

透過達文西手術系統可以克服腹腔鏡手術原有的缺點,讓平面的影像恢復三度空間的立體視野,達文西手術系統的器械手臂完全模擬反應外科醫師雙手的動作,使得透過達文西手術系統執行腹腔鏡手術變成了更快更容易地進行的程序。讓外科醫師在施行達文西腹腔鏡手術時不容易疲累(符合人體工學,外科醫師坐著開刀)、看得更清楚、操作得更細膩精準。目前達文西手術系統分布於美洲、歐洲及亞洲,台灣亦不例外。除了應用最多的泌尿外科手術外,被廣泛的應用於各科手術,其中當然也包括腹腔鏡大腸癌切除手術。可惜達文西手術系統因為成本高昂和額外費用居高不下,無法廣泛為外科醫師使用以嘉惠病患。

經天然孔道的內視鏡手術
除了達文西手術系統能改善腹腔鏡手術的缺點外,還有許多外科醫師嘗試減少腹腔鏡手術時皮膚上的多個切口,發展經天然孔道的內視鏡手術、或是單切口腹腔鏡手術。所謂的經天然孔道的內視鏡手術即是避開在皮膚上開切口進行手術,而是利用內視鏡系統進入人體天然的孔道後,再開切口進行手術。例如利用內視鏡由口進入胃後,將胃壁切開再將器械伸入腹腔進行手術。或是利用內視鏡進入陰道後,在陰道壁開切口後將器械伸入骨盆腔或腹腔進行手術。手術完成後將標本取出後,再將胃壁或陰道壁切口縫合,在病人皮膚外表不留下任何傷口疤痕。目前經天然孔道的內視鏡手術發展,仍受限許多器械發展未完善與技術的困難。特別是運用在腸道手術時,仍需要同時在皮膚上開傷口協助手術,所以目前仍不適用於大腸的切除手術。

單切口腹腔鏡手術
至於單切口腹腔鏡手術則是將傳統腹腔鏡手術於皮膚上分散的多個小切口集中起來為單一切口,透過單一切口執行腹腔鏡手術,讓病人皮膚上的傷口達到最小化。單切口腹腔鏡手術運用在大腸手術時,因為原本腹腔鏡大腸手術最後的步驟,就需要一個5公分的傷口將切除的大腸標本取出。所以單切口腹腔鏡大腸手術正好將皮膚上原本分散的多個小切口集中在單一切口內執行腹腔鏡手術,再由同一切口取出大腸標本。

因為從西元2008年開始陸續有單切口腹腔鏡大腸手術的文獻報告發表,結果初步顯示其可行性與安全性無虞。所以採用單切口腹腔鏡大腸癌手術的文獻報告比例也逐漸增加。而一些回溯性的比較傳統腹腔鏡與單切口腹腔鏡大腸癌手術的文章,則呈現單切口腹腔鏡大腸癌手術可以顯著減少病患皮膚傷口的大小、增加美觀、與減輕短期術後傷口的疼痛,不過手術花費的時間相對較長。至於大腸癌切除的範圍與短期的治療效果則與傳統腹腔鏡大腸癌手術不相上下。

結論
微創手術近年來蓬勃發展,相較於傳統剖腹手術,微創手術的優勢在於傷口小,可以減少疼痛,加快術後功能恢復,減少失能時間以及提早恢復正常生活作息。配合大腸癌的多專科綜合治療趨勢,手術後越快恢復正常生活作息,越能及早銜接後續治療,改善大腸癌治療的整體效果。隨著技術的發展成熟與器械設備的進步,微創手術在臨床上的應用選擇也更加廣泛。不過,病患是否適合接受微創手術,仍要根據個別病患的情況詳加選擇。


在Facebook分享  馬上按讚加入我們的粉絲團!



贊助捐款 勸募公告 財務報表 醫療相關

回頂部