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談癌症病患的疲憊

本文出自癌症新探60期

彰化基督教醫院內科部血液腫瘤科 張正雄醫師

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疲憊症於各種慢性疾病是常見的症狀,是一種主觀的感覺或客觀的體能衰退。基於對癌症患者的尊重,過去癌因性疲憊症(Cancer Related Fatigue, CRF)通常被定義為一種自我感知的症狀,在本質上是指主觀與曾經歷過的一種疲勞或缺乏能量的感受,臨床上會有程度、頻率和持續時間的不同。從病人的角度來看,疲憊就是一種不尋常的疲勞,無力或體能降低的感受,會進而影響情緒和認知功能。一般情況下,癌因性疲憊症是無法藉由借睡眠或休息來改善的。[@more@]

以癌因性疲憊症(CRF)為主題的研究從20世紀70年代才逐漸增多,主要是從心理及護理層面切入。隨後就有更多的論文被發表,特別是最近二十年,它們大都集中於發展可行的評估方案和問卷,目標在能從結果或過程標準面去衡量癌因性疲憊症的問題。雖然癌因性疲憊症尚未被認同是一種疾病(亦即不符合國際疾病ICD的疾病分類定義),但是國際上的疲勞聯盟( Fatigue Coalition)還是於ICD 10中提出癌因性疲憊症的診斷標準,內容包括症狀的描述、身體功能上的後遺症與其原因。因此癌因性疲憊症於最近已能跟慢性疲憊(chronic fatigue syndrome)與其他疲憊綜合徵候群 (other fatigue syndromes)做臨床上的鑑別診斷,雖然它們在症狀學和解釋理論方面還是有一些相似之處。

疲憊症是癌症患者最常見的症狀,過去的一些流行病學研究顯示患病率從59到100%,但是往往因為醫療人員與病患都將注意力放在癌病的醫治,而疏忽了去處置它。而疲憊症不僅可能發生在治療期間或之後,甚或可以持續多年成為一個長期的疾病後期效應。即使是治療已停止,也不管患者是否還有進展中的癌病,影響可能不太大,但也有可能會使病人完全喪失整體的生活品質,影響到患者的日常活動、工作、性生活或家庭生活等,因此醫療人員與病患當然不能輕忽它普遍存在的事實。

世界上新的癌症治療方法和途徑的研究,大都以提升生存效益(survival benefit)為主要的目標。就像近十年標靶藥物的發展,就是將癌症治療帶入新的領域,但是其中部分藥物一樣會有造成疲憊症的副作用。因此增進醫療專業人員了解癌因性疲憊症如何造成,以及它是如何影響病人的生活質量,依然相當的重要。過去的二十年雖已有很多癌因性疲憊症的資訊和研究結果,不過它在臨床上仍然是有偏低的被報告率、漏診和治療不足的情形。如今為了提高它能於臨床上被診斷、評估和治療,國際上已有可行的評估與治療臨床準則被提出,目標就是要加強患者能接受到適切的支持性治療。

疲憊症的病理機轉:
近年來有許多研究指出疲憊症是一個多層面的臨床問題,不僅有生化或病理因素,而且還涉及心理和行為方面的。過去十年中的大量研究,對於疲憊症的原因,還是缺少一個全面性完整的理論。曾經被提出討論的諸多因素,其中包括醫療上的病況、生化和心理因素,尤其是起因於情緒上的干擾最重要。因為癌症會危及生命的事實,以及治療造成的不適,常常可能造成持續性的抑鬱和焦慮,而導致身體和情緒的衰竭,也就是疲憊症。基於癌因性疲憊症和精神疾病的共病性,所以跟心理因素產生的抑鬱和焦慮之相關性,一直是主要的研究重點。睡眠障礙跟疲憊症也有很強的相關性,可能是疲憊症潛在的次要原因。而被擬議的癌因性疲憊症可能病理機制包括:炎性細胞因子(proinflammatory cytokines)失調、下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸(hypothalamic–pituitary–adrenal axis)不協調、生理時鐘(circadian rhythm)失調、肌肉萎縮和遺傳失調的交互作用。綜合以上,癌因性疲憊症,不僅會影響病患個人和他或她的配偶,也會產生許多醫療經濟上的不利影響。可以見到患者會有較高的就診率,增加醫療上的支持與服務的需求、病假率偏高、甚或喪失工作能力等。此外,癌因性疲憊症已被證實是罹癌後重返工作崗位的一項負面預測指標。因此在致病機轉還未完全被研究清楚,加上心理與生理層面,及對整個家庭社會的負面影響,不管是醫療人員、病患或家屬,都應積極來關心與推動其相關研究。

疲憊症的臨床評估:
癌因性疲憊症的臨床診斷和評估,是癌症診療團隊一項重要的任務。因此在過去十年中,發展出來許多使用不同評估工具的方法。回顧研究文獻,可以發現其中確實有不少可用的單元或多元性評估工具。不過過去這些評估工具,還是有問卷不曾做任何跨文化驗證的問題,因為大多數是在美國或只針對白人患者做的研究中使用。未來當然還會有新的方案不斷會被提出,不過總結而言,目前並沒有最標準的測量方法,但靠自我報告的方法即問卷方式,還是普遍被選擇的評估工具。

疲憊症的治療:
治療策略的擬定應根據病人的臨床狀態做考量(如目前正在接受治療的病人;治療結束,但還接受抗荷爾蒙藥物的病人;進展性疾病或癌症末期的階段等)。除了這些分群的特殊性考量,再根據病患的個人需求,經醫病討論後,有了以下幾個能採行的治療主軸:

•提供病人和他或她的家人必要的訊息和諮詢:
訊息和諮詢是幫助患者去了解到癌因性疲憊症,是因為癌症本身或其治療產生的結果。這些訊息應該包括其多重因素性質和關於它的潛在原因等。而諮詢輔導則是要幫助患者加強其於生活和應對上的基本策略規劃,使病患更適宜地因應疲憊症所造成的生活上限制。

•增強活動力,鍛鍊和運動療法
促進和加強體力、鍛鍊和體能訓練的因應方案,已被證明是對疲憊症和於身體功能持續下降時的有效治療策略。雖然不同的國家癌症學會都建議癌症患者多運動,但是其頻率以及強度,還是要依據患者的年齡,癌症的臨床狀況和主觀的體力水平做個別化安排。另外則只有較弱的實證支持,如針灸,按摩或其他的輔助醫療。

•心理社交和心理教育的介入
由於情緒困擾跟疲憊症的高度相關性,因此應對策略為藉由心理教育介入和諮商,以增加病人處理焦慮、抑鬱和心理困擾的能力。這些處置方案包括放鬆技巧或冥想,它們是激發潛在的生物學機制以及減少下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸之活動,以降低癌症相關性的疲憊。

•藥物治療
藥物治療,除了只適用於治療貧血的紅血球生長因素(EPO)外,糖皮質激素(類固醇)和精神興奮劑(psychostim¬ulants)都曾被提出做研究與討論。過去有一些隨機對照試驗顯示利他能錠(Ritalin , methylphenidate)的療效,尤其是用於癌病逐步惡化,且無精神性合併症,而有長期疲憊的患者。但是依後續的研究結果,目前的結論是, 利他能錠不可被視為用於治療癌因性疲憊症的標準藥物。莫達非尼(Modafinil),是唯一批准用於治療嗜睡症的藥物,也曾在一些研究被報告可以有效的治療癌因性疲憊症,但回溯性文獻分析到2008年的結論是,莫達非尼也不能被推薦為癌因性疲憊症的治療藥物,主要是由於在大多數過去的研究中有些缺陷,令其無法得到較高的療效實證。

其它還有一些治療藥物都還在研究中,目前臨床試驗的重點包括L-肉鹼(l-carnitine),安非他酮(bupropion),選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors ) 如帕羅西汀(paroxetine),和植物類新藥如 PG-2、靈芝(Ganoderma lucidum)和Guarana (Paullinia cupana)等。其中PG-2是靜脈注射劑型的黃耆(Astragalus membranaceus)萃取植物新藥,也是第一個在國內經臨床試驗證實療效,而被衛生署核准可用於晚期癌症患者,做為緩解中至重度癌因性疲憊症的治療新藥。而Guarana是巴西醫師使用原產於亞馬遜盆地的一種植物種子萃取物,配合於乳癌患者接受化學治療時,達到改善疲憊症的研究藥物。靈芝是中國大陸醫師針對乳癌病人,尤其於接受荷爾蒙治療時,所使用能有效減輕其疲憊症的新藥研究。

這些新藥的研究結果令人振奮,但是在癌因性疲憊症的確實療效,也都還待更大型臨床試驗去證實。

結論:
總結而言,雖然針對癌因性疲憊症之研究,過去二十年已有相當實質性進展。但至目前為止,於癌症患者臨床上,它仍然被視為在基礎研究、評估工具、治療和復健道路上的一個巨大挑戰,有待大家一起來關心與督促其診療的進步,改善癌症病患與家庭的整體生活品質。


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