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淺談癌症突發性疼痛

本文出自癌症新探60期

台北醫學大學藥學所 郭文瑩碩士/護理研究所 周碧玲博士

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前言
隨著癌症病程的進展,疼痛是最普遍出現的症狀之一,至後期比例更上升至70%-90%。其中突發性疼痛(Breakthrough pain, BTP)更具備了突發、迅速以及超乎預期的疼痛強度之特性,往往不能獲得及時有效的處理,造成病人生理及情緒上的負擔,也成為醫護人員臨床處置及評估上的巨大挑戰。國際上有相當多的臨床專家投入於突發性疼痛議題的研究及探討,但反觀國內,對於此領域的研究與認知仍是極為有限的。本文將全面概略地介紹關於突發性疼痛的特徵及臨床評估處置,期望讀者對突發性疼痛這個議題有初步的認識。[@more@]

突發性疼痛的定義
大多數的文獻使用「突發性疼痛」一詞來描述此種迅速、突然的強烈疼痛。依據臨床專家於2005年提出的臨床共識建議指出,突發性疼痛的定義為「發生於病患疼痛控制穩定基準線外之短暫加劇之疼痛」。此外,突發性疼痛可能為自發的,也有可能非自發的;亦可能為預期或非預期的。因此病患的主訴對於評估來說是相當重要的資訊。在Davies等人於2009年發表的文獻中建議並歸納出了三個問題,若回答皆為「是」,則就極有可能為突發性疼痛。

(1)病患是否患有慢性疼痛?(2)病患之慢性疼痛是否已獲得控制?(3)病患是否有經歷過其他短暫且劇烈的疼痛?

突發性疼痛之分類與典型特徵
依據現今臨床專家的共識建議指出,突發性疼痛約在發生的幾分鐘內即達強烈疼痛之高峰,持續時間平均約為30分鐘。依其不同的特性,大致分為伴隨性疼痛(incident pain)、原發性疼痛(idiopathic pain)及給藥後期疼痛(end–of-dose pain)三類。
1.伴隨性疼痛(incident pain): 
研究指出約有32%至94%的病患屬於伴隨性疼痛,其又分為可預期(predictable)與不可預期(unpredictable)兩種。可預期之伴隨性疼痛可能是由自主行為所引發,例如移動、咳嗽及活動量增加等因素,一般來說可預期疼痛對治療反應較佳;而不可預期之伴隨性疼痛則可能由非自主行為所引發,例如腸痙攣等,在治療成效方面由於其有自發且迅速惡化之特性,故對藥物治療之處理成效較為有限。

2.原發性疼痛(idiopathic pain)
原發性疼痛根據統計約有28%至45%,無顯著特定的原因引發,常見的可能原因為病程惡化所導致,因其不可預期的特徵對於處置來說也是較困難的。

3.給藥後期疼痛(end–of-dose pain)   
儘管仍有爭議,但一些臨床醫師認為給藥後期疼痛也為突發性疼痛的類型之一,常出現在常規藥物給予前,可能原因為給藥間隔過長或止痛類藥物劑量不足,致使在給藥後期至下次給藥前之過渡期止痛效果過低而引發,因此對疼痛基準值進行再評估是必須的。

突發性疼痛之評估
目前臨床上並無一套一致且標準化的評估工具來評估突發性疼痛,因此完整的收集病人的病史、詳細的理學檢查、完善的疼痛評估及用藥紀錄將提供更完整資訊供臨床人員評估。目前常用於評估突發性疼痛的評估量表可分為單面向(unidimensional)及多面向(multidimensional)兩類:
1.單面向評估工具
包括數字評估量表(Numerical Rating Scale)、視覺評估量表(Visual Analogue Scale)及Wong-Baker臉部疼痛評估量表(Wong-Baker FACES Pain Rating Scale)。數字評估量表和視覺評估量表較類似,皆是請病人圈選出最適宜表達其疼痛強度的位置或數字。Wong-Baker臉部評估量表則是使用卡通臉譜來標示疼痛強度,但所有的單面向評估量表都只能用於分析疼痛嚴重程度,無法提供更多元化的資訊。

2.多面向評估工具
多面向評估量表可提供的資訊豐富,簡易疼痛量表(Brief Pain Inventory)即為其中一種,但需由臨床醫療人員來加以評估。疼痛日誌(Pain diary)則是由病人實際記錄疼痛症狀或相關導致疼痛的因素,且被臨床專家們認為是進行突發性疼痛評估時最重要的參考依據。

在國內,許多學者亦對疼痛評估方面投入相當的努力,黃安年醫師提出了《癌病疼痛治療中突發痛之臨床觀察研究》,包含的紀錄項目除了有基本資料、癌症種類與治療外,並設計了針對基礎疼痛及突發性疼痛的個別紀錄,以及生活品質所受影響的紀錄,包括對情緒及睡眠的影響等,期望可以收集到更詳細且豐富的個人疼痛資訊以助於醫護人員評估與治療方案的研擬。

突發性疼痛的臨床處置
突發性疼痛不適用於以往慣用的慢性疼痛處置模式,且因不同病人間的個體性差異極大,故在治療之前需對發病原因及疼痛基準值控制情形進行個別性的再評估。對於突發性疼痛的臨床處置方式分為藥物治療與非藥物治療,通常是合併兩種治療方式一起使用:

1、非藥物治療
(1)生活型態的改變:避免長時間從事會引發其突發性疼痛的行為,並以替代方法或請家屬及照護者予以協助動作。(2)輔助治療方式:包括按摩、熱敷、冷敷、音樂、芳香精油等暫時緩解疼痛。

2、藥物治療
針對突發性疼痛短暫、突發的特性,最適當的藥物須具備作用快速、代謝迅速(半衰期短不易蓄積毒性)、副作用少、具良好耐受性、容易且方便使用及優於常規治療方式等特點。為使藥物能在病人突發性疼痛發作時可以快速取得且能有效緩解疼痛,故以口服劑型為佳。

臨床經驗及研究指出鴉片類止痛藥是最常使用的藥物,如:Morphine、hydromorphone和oxycodone為較常使用。但三者共通的缺點為較無法用於緩解非預期的突發性疼痛或較嚴重的原發性疼痛,然而對於較輕微的可預期性疼痛患者,仍是合適的選擇。Fentanyl黏膜吸收劑型具備藥物作用快速與高生體可用率(bioavailability)的特點,透過口腔黏膜及鼻黏膜吸收的方式比注射劑型對病人來說較不具侵入性與威脅性且使用方便。美國食品藥物管理局(U.S. Food and Drug Administration, FDA)目前核准的劑型已有口腔黏膜吸收劑型、舌下錠、口頰錠、鼻噴劑型,可供醫護人員依病人個別需求做選擇:
1.Fentanyl口腔黏膜劑型(Oral transmucosal fentanyl citrate,OTFC,Actiq®)
2.Fentanyl舌下錠(Fentanyl sublingual tablet,Abstral®)
3.Fentanyl 口頰錠(Fentanyl buccal tablet, Effentora®, Fentora®)
4.Fentanyl口頰錠薄膜溶解劑型(Fentanyl buccal soluble film, Onsolis®)
5.Fentanyl pectin nasal spray(PecFent®,Lazandra®)
6.Fantanyl 鼻腔噴霧劑型(Intranasal fentanyl spray ,Instanyl®)

鴉片類止痛藥中除了Fentanyl推出鼻噴劑型外,Butaro® Nasal Spray為一合成的opioid agonist-antagonist analgesic,鼻噴使用後,15分鐘內即可感受到止痛效果,作者個人的意見認為在國內尚未有適當的突發性疼痛用藥之前,因為其使用途徑之方便,目前也許暫時可做為一種替代性的突發性疼痛用藥選擇。

非鴉片類藥物如acetaminophen、COX-2選擇性抑制劑及非選擇性之非類固醇消炎止痛藥(nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)等也可合併用於突發性疼痛之治療,但因其有劑量限制毒性問題、作用時間較慢、作用時間過長及副作用等因素,故大多做為鴉片類藥物的止痛輔佐劑使用。

瞭解藥物特性後最重要的,是要配合病人突發性疼痛的特徵來給予適當的治療方式。以給藥後期疼痛來說,就要考慮由縮短給藥間隔時間著手,或是增加慢性疼痛之給藥劑量並同時評估劑量調整後之療效反應。對於可預期的伴隨性疼痛則要觀察病人疼痛發作時的特性來給予治療。至於不可預期的伴隨性疼痛及原發性疼痛則要使用速效劑型之止痛藥,以期迅速得到緩解。

結論
相較於國際上學者投入於突發性疼痛研究的熱烈情況,國內對於此方面的研究資料仍是相當稀少,除了針對國內突發性疼痛的盛行率進行調查、評量工具的建置,關於疼痛治療藥物的研發還停留在學名藥階段。但若放眼其他國家,在近期針對突發性疼痛的治療藥物則陸續有劑型改良或是不同給藥途徑的藥品在國外被核准上市,國內相關主管機關應主導或鼓勵相關業者評估合適藥物,積極引進國內嘉惠臨床醫護人員與病患需求,讓國內疼痛照護的落實能更專業,也提升癌症後期照護的醫療品質。


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