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如何處理癌症疼痛

本文出自癌症新探60期

馬偕紀念醫院癌症中心 謝瑞坤主任

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疼痛不是宿命,疼痛是可以控制的。疼痛是癌症常見又令人害怕的症狀之一,對癌症病人而言,未經緩解的癌症疼痛將使病人遠離舒適,深深地影響其日常活動、生活動機、與家人和朋友的互動,及整體的生活品質,即使是輕微的疼痛也可以引發病人對癌症惡化、死亡、或失能的恐懼。在現有治療之下,適當的治療可為多達70-90%的癌症疼痛患者有效緩解疼痛來維持其生活品質。[@more@]

其實癌症疼痛一直未能適當的處理有很多原因,其中常見的心理障礙包括了:
1.猶豫告知疼痛會使醫師不能專心於其癌病
2.恐懼疼痛可能是癌病惡化的徴象
3.怕未能表現為一“好”病患
4.猶豫而未服用止痛藥物
5.害怕成癮或被認為是一成癮者
6.擔心藥物的副作用
7.擔心藥越用越無效

處理癌症疼痛最好的方式就是接受以及面對,癌症本身或是癌症的治療都可能引起疼痛,一般常見的疾病也可能引起疼痛。身上有了疼痛最重要的就是要去找尋醫師協助,以求找到疼痛的原因然後配合病況選擇適當的治療,更重要的是要能遵循醫囑指示處理譬如服藥等同是持續溝通調整來將疼痛的影響減到最低。

處理疼痛要先設法確定瞭解疼痛的原因才能找到適當的處理方式,不同的原因有不同的處理方式,止痛藥物的使用也會有所不同。

想完善地處理疼痛的首要條件就是一個完整的疼痛評估。疼痛乃一種複雜多變的症狀,隨著癌症病情的變化、治療的影響、及病人的生理與心理狀態而變化;在處理癌症疼痛前的評估範圍必須是全面性的。醫師會透過病史詢問、理學檢查、心理社會評估及其他輔助性檢查,以詳盡瞭解患者的病況、疼痛的性質與分布及患者所受的影響。必要時,患者家屬及照護者亦可提供重要的資訊。

癌症疼痛的評估中最重要的步驟之一就是要設法描述疼痛,尤其要能設法量化疼痛的程度,因為多年來的經驗顯示這是醫護人員能比較、能適當地協助來解決癌症疼痛時最重要的依據。目前最常用的疼痛量表就是一個十分制的系統。利用在一條十公分長度的水平直線,共分為十格。以最左處作為零點,代表完全無疼痛;直線的最右端為10,代表所能想像中最嚴重的疼痛。患者再依其對所感疼痛的程度在直線尺上標示 (0-10)。這是一個以患者本身疼痛經驗來將疼痛的嚴重程度做一量化的表達,類似的疼痛在不同患者的經驗感覺可能在量表上有全然不同的表達。這是一個患者自我比較的量表,患者藉此表達其對疼痛的經驗,而醫師則藉由此量表來了解患者的疼痛及對治療的反應。

“醫師,我今天還有一些疼痛。昨天用藥前我感覺大概有九分的疼痛,今天早上還有一些,大概剩下三分。”這就是一個清楚量化疼痛的溝通。這種形式的溝通已被多數人認為是在癌症疼痛控制中最基本的也是最重要的方式。醫師比較能掌握疼痛控制的變化也比較能給予適當的接續治療。

疼痛評估後醫師會選擇適當的治療方式。其中最常用的就是疼痛藥物的使用。遵循藥物治療的基本原則即可控制70 –90 %的癌症疼痛,世界衛生組織( WHO ) 對癌症疼痛治療之基本原則如下:
1.口服給藥
2.按時給藥
3.依階段給藥
4.因人而異給藥
 
1986年時世界衛生組織WHO根據疼痛的程度,提出了三階段式的疼痛治療方案,亦即所謂的WHO 止痛藥使用的階梯原則,這原則同樣適用於癌症疼痛的治療。對於輕度疼痛患者,可採用第一階段之acetaminophen或NSAIDs作為起始治療;然而,大部分的癌症疼痛患者均需接受第二或第三階段止痛藥物方能達到足夠的疼痛治療。目前在第二及第三階段治療中,鴉片類藥物扮演著主導的角色。對於任何疼痛階段的癌症疼痛患者,醫師有時會於有需要時合併輔助劑的使用或提供其他輔助性治療來加強止痛療效,例如放射線治療。

癌症疼痛的藥物處理有一些基本原則。癌症疼痛處理通常以“最無侵入性”及“最簡單給藥時間”的治療方式為優先使用。無侵入性之劑型如口服或穿皮吸收劑型為最佳選擇。另依WHO指引建議,應依按時給藥“by the clock”的控制疼痛建議,所以當疼痛穩定後,需改為長效型以增加患者及照顧者之方便性。短效鴉片通常是嚴重疼痛時為優先使用藥物,這樣才能達到有效且快速解除患者的疼痛。之後並依患者疼痛程度的改善程度,在24-72小時內積極調整劑量至有效控制疼痛後,依劑量轉換公式轉換為長效劑型日夜連續型(around-the-clock),即在使用3天的短效鴉片類藥物後,轉換為長效劑型。整體而言止痛藥物的使用目的就是要使患者的疼痛症狀能在"最少副作用"下,控制在接近無痛的程度。亦即疼痛量表小於或等於3的程度。

疼痛治療的原則是要能透過最低劑量的藥物及最簡單的療程來為患者帶來最安全、有效及個人化的疼痛控制。對於癌症疼痛患者而言.藥物止痛療程應要求能顧及兩方面的需要: 1) 疼痛之長期、穩定的控制 - 以按時使用的長效性鴉片類藥物達成。2) 突發性疼痛的緩解 - 依需要服用短效性鴉片類藥物達成。

在癌症疼痛的控制上.鴉片類藥物是最主要及最有效的藥物。然而因為患者,甚至醫師對鴉片類藥物的認識不足,包括對耐藥性、生理依賴性及心理依賴性/成癮性(addiction)的誤解,鴉片類藥物的優異止痛效果往往未能獲得充分的發揮。

使用鴉片類藥物要瞭解藥物的特性如下:
耐藥性:乃長期鴉片類藥物治療下的生理變化。然而在大多數的臨床狀況下,劑量的增加通常反映的是癌症病況的惡化。因耐藥性而需要接受鴉片類藥物劑量增加的病例並不常見。重要的是在長期治療下不少患者在不良反應的表現,如鎮靜、呼吸抑制等,卻會因「副作用耐藥性」的出現而受益。

生理依賴性:亦為長期鴉片類藥物治療下的生理變化,若治療突然中止或劑量驟降,患者會出現戒斷症候群。但事實上只要鴉片類藥物的使用正確,生理依賴性並不會構成鴉片類藥物治療的阻礙。

成癮性:耐藥性及生理依賴性均屬可預測之生理反應,然而成癮性則是患者對鴉片類藥物所產生的異常心理狀態,其結果為藥物濫用行為,有可能對患者本身、家庭及社會構成重大的危害。幸好成癮現象並非鴉片類藥物使用的必然後果,出現與否視使用者的心理狀態及動機。事實上從過去二十年累積下來的醫學文獻記載可見,疼痛患者因接受鴉片類藥物治療而發生成癮的機率,特別於無藥物濫用病史的患者中,確實是少之又少。

鴉片類藥物治療會產生預期性的副作用。通常在開始治療 之前醫護人員會和病患針對副作用進行說明。有時也會同時給予一些預防副作用藥物如緩瀉劑等。其中一些副作用,像是鎮靜,噁心,會隨著時間而消 逝,但有一些則會一直持續。這些副作用經由適當的治療大部分的副作用都可以得到適 當的控制。

癌症疼痛的處理過程也要能有持續的疼痛評估,如評估過程包括醫護人員與患者都要參與,而且開始治療後要定期評估
,有新的疼痛要再做評估以及在給藥物或非藥物治療疼痛後在適當的 觀察時間後即予評估。這些評估是非常必要的,也因為有密切的評估我們才有辦法在最短的時間內對癌症疼痛達到最好的控制。

癌症疼痛的病因複雜,伴隨腫瘤壓迫造成周圍組織或神經的破壞或發炎反應、轉移、壞死,以及化學治療、放射治療造成的局部與全身性反應,加上日常飲食、睡眠、生活功能的起伏,與家人、親友、社會的互動等等。癌症疼痛可能是影響患者生活品質以及鬥志的最大負擔,現代醫療其實已經可以做到相當完善的適當的處理。勇於表達,同時學會適當地表達以及與醫護密切的溝通是解除癌症疼痛最好的法則。


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