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癌症末期病患的居家照護

本文出自癌症新探60期

台北榮民總醫院護理部 杜淑文安寧居家護理師

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根據衛生署公布97年癌症登記報告,平均每6分35秒就有1個人罹患癌症,病人從抗癌到癌末的過程所承受的辛苦與煎熬是外人無法體會的,在病人返家後更需要安寧居家療護團隊的照護與協助,許多人不了解究竟在病人返家後,安寧居家護理能提供給癌末病人及家屬哪些服務呢?本文將簡介癌症末期病人的居家照護及健保局之相關收案規定,以提供病人及家屬參考。[@more@]

台灣安寧居家始於1983年天主教康泰醫療教育基金會成立的癌末病人居家照顧服務,政府也自民國84年開始試辦安寧居家照護,專門提供末期居家病人及家屬服務,並於民國98年9月1日起正式將安寧居家療護納入健保給付項目。癌症末期病人經醫師診斷並簽署選擇安寧緩和意願書者,或健保卡已註記登錄預立安寧緩和醫療意願者,以及已簽署不施行心肺復甦同意書者,皆符合安寧居家收案條件。

以下將癌症末期病患的居家照護分成二方面作介紹:
一、出院前的準備:
安寧居家療護團隊會在病人出院前訪視病人,探視時會詳盡了解病人返家時藥物之使用、營養照顧、身體照顧、管路之更換與照顧的情況,並說明病人在家中可能出現的緊急狀況與處理方法,提供緊急時的醫療聯絡方式,並告知必要時如何回院處置。
1.藥物方面:在病人出院的前兩天,會將正在使用之所有針劑藥物改為口服或貼片,並評估病人是否能適應調整後之情況。

2.輔具租借方面:由於癌末病人容易出現呼吸喘、疼痛、惡病質、身體虛弱、活動不便等問題,可能需要租借氧氣製造機、病床或輪椅等輔助器具,必要時可提供病人及家屬相關資訊或協助聯繫轉介。

二、返家後常見症狀之照護:
1.疼痛:
疼痛是主觀的感受,要避免曲解病人的描述及表現。盡可能完整描述疼痛當時的情形,使醫師能更快速的調整並解決病患的疼痛,醫師會依病人疼痛的程度、性質、部位、時間來調整止痛藥劑量,之後按時、按量服用止痛藥物,勿等到疼痛時才服用藥物,因為止痛藥物發生效用需一段時間不會馬上止痛,以致有些病人因疼痛反而服用過多止痛藥物造成更多副作用。除了嗎啡類用藥,骨頭痛、神經痛、肌肉痛等疼痛則需加上其他輔助藥物效果才顯著。

在止痛藥副作用的處理方面:有些非鴉片類止痛藥會有胃刺激,建議飯後服用或合併胃藥服用,鴉片類止痛藥(嗎啡、吩坦尼貼片)會引起嗜睡、噁心、嘔吐等副作用,嗜睡問題通常發生在剛開始使用的前幾天,要注意安全,避免開車、煮飯、爬樓梯,如過幾天仍未適應,則需告知醫師調整用藥。如有噁心、嘔吐問題,原因除鴉片類止痛藥物外,也可能是腫瘤本身、化學治療、放射治療或其他藥物引起。如果持續噁心、嘔吐,務必諮詢醫師作藥物調整。

2.呼吸困難:
呼吸困難常見的原因包括:肺部感染、痰咳出困難、肺部積水、腫瘤壓迫氣管或肺部,心臟衰竭、貧血等因素也會引發呼吸困難。極度的疼痛、焦慮或害怕的情緒,亦會加重呼吸困難的感覺,應先評估引起呼吸困難的原因,再針對問題做處理。若是疼痛問題引起呼吸加快,需先予以止痛。若是痰液堆積則予拍痰、化痰、抽痰等方式去除痰液;協助病人採取舒適的半坐臥或坐姿,可利用枕頭墊高使病人頭部抬高45 ~90度,保持空氣的流通,可開窗或使用小風扇,讓病人感受到空氣流動。協助病人解開衣釦或胸罩使其放鬆,盡量讓病人穿著寬鬆的衣物,並給予氧氣或止喘葯物以緩解呼吸困難的情形。

3.便秘:
便秘的定義為大便過硬,排便困難且排便次數低於三天一次,或低於其慣常的頻率,均可定義為便祕。

常見的便祕藥物有: (1).糞便成形劑,含纖維增加糞便體積刺激腸蠕動,當病人水份攝取不足或腸道結構有問題時會造成腸阻塞。(2).鹽劑類,可增加腸道水份吸收、軟化大便刺激腸蠕動。由於會影響病人體液電解質的平衡,所以有腎臟或心臟衰竭者要小心使用。(3).滲透性瀉劑,可使水份排入腸腔內減少糞便運送時間,促進結腸內細菌分解降低腸道酸鹼度。刺激病人腸蠕動,會引起腹脹、腸絞痛或胃脹氣等問題。(4).潤滑劑,作用為潤滑腸道、軟化大便、阻礙腸道吸收水份。當病人意識不清或吞嚥困難時,要注意勿造成吸入性肺炎。 (5).接觸性瀉劑,會直接刺激腸黏膜及腸肌神經叢,使水份在腸道累積。使用過量會產生腹絞痛、腹瀉、脫水或嘔吐等情形,需經醫師評估。(6).塞劑,使用於大腸蠕動不良者。(7).灌腸,作用為潤滑糞便、刺激腸道收縮,有痔瘡出血或腸道黏膜受損的病人則不適用。

飲食治療方面:依病人的狀況提供適合的飲食,例如:增加穀類、水份、纖維質的攝取(蔬菜、水果、黑棗汁、紫露、果汁等),有助於腸胃道的蠕動及增加糞便體積使糞便易於排出。

在病患照顧方面: (1).照顧者應正確觀察並記錄排便形態,並評估藥物或其他治療措施的效果。(2).鼓勵病人在可能的範圍內活動,如無法下床則需協助翻身、刺激腸蠕動。(3).可使用黃花油、薄荷油或類似替代品,以肚臍為中心,依順時鐘方向按摩腹部(有腸胃道腫瘤的病人需小心執行)。(4).病人有便意感應立即處理,協助可下床的病人將腳放在地上可施力處,以增強腹肌的使用。(5).增加病人如廁之便利性,勿催促病人,應給予充分時間排便。

4.嘔心、嘔吐:
病患發生噁心、嘔吐時,家屬應注意:(1) 協助病人採取側臥,避免嗆到。(2)記錄嘔吐物的量、顏色、性狀和嘔吐時間,並告知護理人員。(3)陪伴病人並給予心理支持。
緩解噁心、嘔吐的方式包括:(1)休息並暫停進食,若因腸胃道出血或有阻塞症狀時,可能需禁食幾餐,待發炎狀況減緩後再採漸進飲食。(2)使用藥物。(3)鼓勵說出心中之擔心及害怕。(4)分散注意力,如聊天、聽音樂,可放鬆精神。(5)可嘗試使用具鬆弛效果的芳香精油,如:(柑橘類精油)或穴位按摩(內關、足三里)。(6)少量多餐,避免太甜、太油膩的食物,定時清潔口腔。(7)進食後採坐姿休息,若立刻平躺易引發胃食道逆流及噁逆現象。 (8)注意進食及水分攝取情形,因會影響電解質之平衡。

5.失眠:
常見引起失眠的原因,在生理方面有:疼痛、噁心、嘔吐、呼吸困難、搔癢及藥物使用,例如:類固醇、利尿劑,易造成夜尿或有過多的日間鎮靜。有些病人易產生恐懼及焦慮,(例如擔心在睡夢中死去、恐懼做惡夢或感覺有某事未了等),若病人發生譫妄症狀有妄想,亦會阻擾正常的清醒及睡眠週期。在處理睡眠問題時,應先去除阻礙病人睡眠狀況之原因,例如:疼痛、搔癢、光線、噪音,儘可能維持病人白天清醒,協助病人採取舒適臥位,洗熱水澡或按摩放鬆心情,保持適宜的室溫,必要時給予安眠藥物或情緒調整劑使用,給予另類治療如:芳香療法(薰衣草;快樂鼠尾草)、音樂治療放鬆心情,當病人有情緒及心理方面之困擾時,協調家人或聯繫社工師、心理師團隊協助,使病人能安心解決其失眠的問題。

6.瀕死徵象及處置:
以下就病人瀕死症狀及家屬注意事項做簡述 :(1).病人身體功能將逐漸衰退,對食物和飲水的需求減低,不要強行灌食以免發生呼吸道阻塞;因會出現吞嚥困難、口腔乾燥,故需維持其口腔清潔濕潤。(2).會出現嗜睡、不易叫醒,這是身體代謝改變的結果,可在病人清醒時多陪伴,讓病人不會感到孤單及害怕。(3).病人對人、時、地的混淆會增加,辨別能力減低,顯得坐立難安,可隨時提醒病人時間、日期及何人陪伴,會使病人感到舒服一些;播放病人喜愛的輕柔音樂,柔和的燈光亦可使病人較為平靜。(4).尿量逐漸減少,反應差、大小便失禁,可以放置護墊或尿布,協助病人維持清潔舒適。(5).由於病人吞嚥反射差,口水及分泌物無力咳出,有時有痰音卻抽不到,會發出「嘎嘎音」,協助抬高床頭,病人呼吸會較順暢,也可於耳後貼scopolamine減少口水分泌。(6)視力和聽力逐漸變得模糊,聽力是最後消失,可在病人耳邊說一些讓他安心的話。(7).在家屬情緒方面,此時可鼓勵家屬提出擔心的問題,並提供明確的訊息以減少家屬焦慮的情緒,並注意家屬身體的健康照顧,同理並支持陪伴家屬,視情況讓家庭成員參與病人的照顧,減少其無用感。

癌末病人返家是不容易的,需要病人、家屬及安寧居家團隊的合作無間才能讓病人感到安心、家人感到放心。並且要讓病人知道,我們不會放棄改善他身體不適症狀的任何機會,會陪伴照顧他們到人生的終點。


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