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癌症安寧緩和療護的哲理現況與展望

台北榮民總醫院內科部輸血醫學科 邱宗傑主任

本文出自癌症新探60期

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前言
癌症病人的診斷及治療近30年來在國內已有長足的進步,傳統上對於一些可以治療的癌症病人的處理方式,不外乎就是手術切除、內科藥物治療以及放射治療或是合併治療等。近十年來在內科治療方面雖有許多標靶藥物的問世,給癌症病人帶來治療上的新希望,但仍有許多癌症病人在接受上述的治療後,癌病復發、轉移而致無法控制,或是在診斷出來時癌症就已無法治療。面對這些病人,以往處理的態度大多是兩手一攤,有無能為力的傷感。隨著社會日趨老化,國民平均餘命日愈延長,此類無法治療的末期病人也越來越多,如何因應也成為現代醫療人員必須正視的課題。特別是隨著國內癌症防治法的立法實施,面對衛生機關及人權團體的呼籲和要求,更須正視癌末病人的醫療權益和生活品質。[@more@]

一、當前癌末病人照護現況
美國臨床腫瘤學會曾在1998年針對癌末病人的照護方面做過調查,發現癌末病人照護的障礙方面,56%病人缺乏可資運用的緩和醫療照護團隊,28%為缺乏以醫院為基本的安寧照護系統,18%無疼痛控制的照護系統,只有17%的癌末病人有門診症狀控制的服務系統可運用;而在對於醫護人員的調查,也發現三分之一的人員認知癌末照護的正式訓練對照護品質非常有幫助,56%的人員也坦承其照護的技能係來自職業生涯當中的錯誤嘗試所習得。以美國執世界牛耳的地位,對於癌末病人的照護仍有那麼多缺陷,更何況台灣。雖然東方傳統家庭對於家庭成員照護觀念與西方不同,可以稍微彌補醫療照護方面的不足,但隨著國人日愈西化的生活方式,癌末病人的安寧緩和療護的需求和品質的提升將愈趨急迫,如何界定和落實安寧緩和療護將是社會大眾所殷切期盼的課題。

二、世界衛生組織對安寧緩和療護的定義和內涵
1990年世界衛生組織曾對安寧緩和療護提示了六大原則,包括(1)應重視生命,並認為死亡是生命的一種正常過程;(2)安寧療護的實施不是在加速也不是延緩病人的死亡過程;(3)安寧療護的施行既可提供病人痛苦和不適症狀的解除;也能(4)整合病患心理和靈性層面的照顧;更是提供(5)幫助病人盡可能積極生活至死亡;和(6)協助家屬在病患照護和死亡哀慟期的一種支持系統。至於依此六大原則所延伸的安寧緩和療護的定義,則係指針對治療已無效應的末期患者的全方位照顧。在內涵方面,則除了疼痛控制及其他症狀的緩解外,更要加上心理、社會及靈性層面等的照顧。至於照顧的目標,則在協助病人和家屬獲得較佳的生活品質。

另外,在牛津緩和療護手冊中,更指出安寧緩和療護的施行有賴五原則支持,所謂五原則,即是(1)須有生活品質,包括好的症狀控制的目標;(2)全人照護的原則,包括病人過去和目前的狀況;(3)不僅要照護目前生病的個人,且要照護會影響個人身體狀況的情況;(4)要尊重個人的自主性和選擇權;以及(5)強調一公開有感的溝通方式。雖然世界衛生組織有關安寧緩和療護的定義已普遍被接受,但在世界各地區仍有因地制宜的論述,比如日本的柏木哲夫教授則以英文字母的第一個字合起來成為安寧“Hospice”的英文字母來定義安寧緩和療護,而所謂“H”即是態度親切的“Hospitality”;“O”是指團隊照顧的“Organized care”,“S”則是指症狀控制的“Symptom control”,“P”是指精神支持的“Psychological support”,“I”則是指個人化照顧的“Individualized care”,“C”則指溝通“Communication”,“E”則是指教育的“Education”。簡言之,安寧緩和療護的工作,即是指對病人和家屬照護的態度除了要親切,和以團隊照顧方式給予末期病人的症狀控制,以及病人和家屬的精神支持外,還要依個別的情形給予個人化照護,並對病人和家屬隨時給予衛教,以促進末期病人的照護和生活品質。而在台灣則以四全照顧為標的,所謂四全照顧是指全人、全家、全程和全隊的照顧,亦即在病人末期時除了應給予病人身、心、靈的完全療護外,也應關懷家屬,在陪伴病患至生命終點之外,更應輔導家屬渡過哀傷的低潮。而此種照護的模式,則是有賴醫、護、心理、社工、宗教、和義工等的團隊合作模式完成。

三、台灣地區安寧緩和療護的發展
台灣隨著經濟發展癌症發生和死亡率的攀升後,有一些人士開始在國內推動安寧緩和療護的理念,1990年代台北馬偕醫院開始設立國內的第一個安寧病房,同年財團法人中華民國安寧照顧基金會成立,協助發展安寧療護運動。1996年行政院衛生署開始配合實施安寧居家療護試辦計畫,2000年起則納入健保給付試辦計畫,對象則是以末期患者特別是癌末病人為主;2000年立法院三讀通過「安寧緩和醫療條例」,正式給予法源依據,強制性地在國內針對末期病人施行安寧緩和醫療,同時健保局也全面配合推行「安寧緩和醫療整合性照護納入全民健康保險給付試辦計畫」,推廣癌末病人的住院及居家安寧緩和醫療服務,對國人提供整合持續性的醫療照護, 2009年起更全面納入健保支付標準,擴大照護對象,將八類非癌症之重症末期病人予以納入。2005年開始健保局更補助醫院辦理癌症病人的「安寧共同照護計畫」,藉由成立安寧共同照護團隊為癌末病人提供安寧共同照護工作,自2005年起至少已有65家醫院成立安寧共同照護團隊承接每年13,000以上的癌末病人的安寧共同照護工作,希望能達到50%以上癌末病人接受安寧療護的服務,迄2010年12月,全台已有5萬餘人已簽署預立選擇安寧緩和醫療同意書,且加記於每個人的健保卡內,而全台也有37家醫院提供安寧住院,64家醫院提供安寧居家服務,每年約有7,000餘位末期病人接受安寧療護的服務,比率依全台末期病人推估為15%,距離50%以上的目標仍有段距離。目前全台已有48家總床數715床的安寧病房住院服務,73家的安寧居家照護,而參加安寧共同照護的醫療院所則有69家,若按全人口數及潛在的病人數應有成長和推廣的空間,希望在政府、民間組織及社會大眾的共同努力下,能更進一步發展相關的安寧療護的服務,提供病人全面的服務。

四、癌末病人安寧療護的目標及其他存在的障礙
末期癌症病人的照護目標,並不是在協助病人死亡,也不是在嘗試療癒病人,而是在提供一使病人能圓滿地度過其生命餘光的每一天,為了達到此目標,除了病人家屬親友外更須藉助於醫師、護理人員、社工、諮詢及靈性人物的服務團隊方能成功。而安寧療護所期望達成的目標則有(1)減緩病人的疼痛以及其他身體的不適;(2)協助改善病人情緒、心理以及靈性方面的問題,使其達到健康狀態;(3)不僅在病人生病期間,更要在病人離世後,減輕家屬成員心裡的悲慟,使其盡早度過失去親人的悲慟低潮期。換言之,也就是要對癌末病人提供癌病預後的評估,在合適的時間點提供病人及家屬一周全的癌末照護。目前癌末病人的安寧療護服務仍存在一些障礙,如將安寧療護與急性醫療照護分隔,照護團隊專業人員的訓練不足,照護的內容和作法存在差異,對於社會大眾有關緩和療護及末期照護則資訊不足,另外則對生活以及照護品質缺少較可靠的數據化標準,而對如何提供一有品質的照護也缺乏數據化的評估依據,至於對緩和療護的研究和訓練方面的社會公共投資不足等,導致目前安寧療護仍無法達到全面化的落實。

五、結語
末期病人在其疾病已無法治療且生命即將走入盡頭時,需要一含括病人家屬、親友,以及能提供一良好照護品質的安寧緩和療護系統來提供優質的服務,減緩改善病人症狀的不適,給予病人身心靈的支持,協助家屬和其親友度過即將失去親人的悲傷期。台灣安寧緩和療護服務雖走在世界前端,但仍存在一些障礙,如研究和訓練方面的公共投資仍嫌不足,以致全民安寧療護的教育宣導和認知未臻理想,而健保給付的限制和病患經濟因素則讓相關的照護品質無法令人滿意,因此在全力推動安寧緩和療護服務時,政府、社會及民眾各階層應該了解安寧緩和療護的目的、內涵以及執行和配合方式,在經費、人力、觀念和教育上全力支持,才能有效提升安寧緩和療護的工作和照護品質,進而達到世界衛生組織所揭示的安寧緩和療護的目標。


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