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頭頸癌放射線治療期間之口腔護理

台北榮民總醫院癌病中心 林彩涵護理師

本文出自癌症新探44期

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一、前言
頭頸部的腫瘤是指鼻、咽、喉、口腔(顎、頰、舌、唇)等部位所發生的癌症,例如:鼻咽癌、下咽癌、口腔癌、舌癌、喉癌、腮腺癌等。這些部位所發生的癌症多為鱗狀、扁平上皮細胞癌,屬於細胞生長週期短,對於放射線照射較敏感的癌症。放射線治療是頭頸部癌症病人常用的治療方式之一,由於口腔具有社交生活及咀嚼的功能,病人常因放射線治療所引起的口腔併發症而情緒低落、營養攝取不足進而影響生活品質,甚至中斷治療。

二、放射線治療對口腔黏膜的影響
放射線治療乃利用高能量電磁波或X射線,使受照射的細胞產生離子化,造成黏膜萎縮、唾液腺體纖維性病變,及干擾口腔黏膜的正常修補。口腔黏膜受影響的程度與接受放射線的劑量、照射次數及照射部位有關,大多發生在頰部、軟顎、舌頭側表面及口腔底部。

當照射劑量約1000~2000cGy(治療後第一至第二星期時),黏膜外觀出現蒼白、發紅和變薄現象;唾液腺管實質被破壞,立即可感覺到唾液分泌量減少。隨著療程進展、唾液腺纖維化、唾液漸變得黏稠、唾液中電解質改變、酸鹼度下降。這些改變會破壞唾液的潤滑保護功能,不利於食物的吞嚥。

治療二、三週後,病人的咀嚼、消化、牙齒的保護功能都受到影響,口乾的情況更加明顯。約有30%~60%的患者在治療第三星期開始,口腔黏膜就會有發紅、灼痛等發炎的症狀,這些症狀會隨著放射線治療的進行而逐漸加劇,甚至導致廣泛性的口腔潰瘍,引起吞嚥困難進而影響進食。

治療的劑量在4000cGY以上時,口乾現象無法於治療結束後恢復,而成為慢性、持續存在的問題,口腔衛生因而特別重要。傳統的放射線照射中包含了分泌唾液的舌下腺、頷下腺及兩側腮腺,近年來的三度空間順形放射線治療及強度調控放射線治療,較傳統放射線治療更精確,可避免正常組織受到過度的傷害。

三、自我照護的方法
如何預防或減低副作用(口乾、味覺改變、黏膜發炎、潰爛、疼痛、吞嚥困難、蛀牙)發生之嚴重度,以下的自我照護方法是非常重要的。

(一)口乾
可隨身攜帶水壺常潤口或飲用(增加喝水的頻率,但一次水量不需多),或常漱口,但不可濫用漱口水,選擇不含刺激性及香料漱口水,如:食鹽水(半茶匙的食鹽加上240cc水)、溫和性漱口水或使用醫師處方之漱口劑。保持口腔濕潤,避免口腔太乾而造成不適,防止口腔感染亦可保護牙齒。同時避免用口呼吸,必要時可用人工唾液減少口乾的感覺。口腔粘膜完整無破損時,綠茶(除臭味效果佳)、淡檸檬汁(含維生素C,味道佳,促進組織癒合)、葡萄柚汁、汽水、蘇打水、嚼食無糖份的口香糖或含服維他命C片、碎冰塊或使用甘草水(味道佳、減少口乾),有助刺激唾液分泌,增進口腔之舒適。

食物方面避免調味太濃的食物,如太甜、太鹹或辣的食物,含酒精的飲料亦應避免。食物應製成較滑潤的型態,如:果凍、肉泥凍,亦可和肉汁、肉湯或飲料一起進食,有助於吞嚥。過於乾燥的食物不適於食用,如:饅頭、麵包、餅乾、堅果類的食物等。另外抽煙、喝酒應避免,以免黏膜變的更乾。同時環境也要保持一定的溼度。

(二)味覺改變
舌頭上味蕾被破壞時,味覺會改變,平時味覺較敏感的人,會有較強烈反應。甜、酸的敏感度會降低,可多採用糖或檸檬加強甜味及酸味,亦可嘗試添加各種調味醬、檸檬、沙拉或酒,以增加食物的風味;而對苦的敏感度卻會增加,應避免食用苦味強的食物,如:芥菜、苦瓜、青江菜等,吃藥時可用膠囊或糯米紙包裝以減少苦味。

為增加肉類的接受性,在烹調前,可先用少許酒、果汁浸泡或混入其他食物中供應,如:濃湯;或使用味道較濃的食物,如:香菇、洋蔥、九層塔、芹菜等;或加重喜愛之口味,經常變換烹調方法,以促進食慾。

濕潤的口腔,能增加食物的鮮美味道,進餐前先漱口,可增加口腔濕潤及減少口腔內之異味。同時舒適的進餐氣氛可以增進食慾,例如:播放輕鬆的音樂、佈置清香舒適的環境。

(三)黏膜發炎、潰爛、疼痛
有30%~60%的患者會發生口腔黏膜發炎、潰爛、疼痛,加強口腔清潔可以減緩黏膜發炎的程度,並幫助黏膜的修補。進食前15分鐘,先用溫鹽水漱口,可以減低疼痛不適的程度;進食後30分鐘內,使用軟毛牙刷刷牙,使用前先以溫水浸泡5-10分鐘,軟化刷毛。刷牙時請儘量使用兒童用的小牙刷,牙膏也應選擇不含有薄荷等刺激性物質或顆粒粗糙的牙膏,應使用鹼性牙膏或選擇含氟牙膏,因為氟可保護牙齒琺瑯質,能抗拒酸溶解及抗脫鈣,可預防蛀牙。嚴重時,可用棉花棒代替牙刷,並且至少1~2小時鹽水漱口一次,含漱消炎漱口水Nystatin抗黴菌藥物,每次約15至20毫升,含漱數分鐘後慢慢吞服,一天四次,及使用口腔藥膏以促進口腔黏膜之癒合。同時,要停止戴假牙,因為假牙易引起牙齦腫脹、破損及感染。如果疼痛厲害,可請醫生開立止痛藥使用。

在飲食方面,食用溫和、質地柔軟或味道清淡、冰涼的食物,細嚼慢嚥、少量多餐的方式。更改食物烹調方式,可食用布丁、豆花、蒸蛋、勾芡類食物或高熱量、軟流質等,易吞嚥之食物。並補充綜合維生素B群。避免辛辣、過酸、過鹹、太冷、太熱、太甜或含咖啡因及含酒精類之食物或飲料。潰爛厲害時,可利用吸管;必要時,可採用鼻胃管或胃管灌食。

(四)吞嚥困難
廣泛性的口腔潰瘍,會引起吞嚥困難影響進食。因此在飲食方面必須少量多餐,採高蛋白、高熱量的飲食,選擇新鮮,病人喜愛的食物,鼓勵病人細嚼慢嚥,烹調時宜剁碎煮軟。或選擇質軟、細碎、滑口的食物,例如:勾芡的絞肉濃湯、蒸蛋、奶昔或濃度稍高的管灌飲食、水果泥、冰淇淋、霜淇淋、麵茶等。或與肉汁、肉湯等同時進食可幫助吞嚥。亦可採用流質營養補充品或管灌飲食,同時增加水份的攝取。

避免使用稀薄液體,以防嗆入呼吸道。避免太黏稠的食物,例如:白饅頭、白吐司、香蕉、麻糬、年糕、糯米製品、加麥芽糖的黏質點心等。同時避免體積太大或易碎開的食物,例如:乾而易碎的麵包、餅乾、堅果、乾飯、豆類、玉米、無醬汁的絞肉、沾芝麻粒的點心、洋芋片、酥皮點心、鳳梨酥等,以減少氣管阻塞。料理以清蒸燉煮,勿以油炸的方式,因油炸的東西較硬,在吞嚥時,會有疼痛的情形。勿食用刺激性的東西,例如辣椒、太鹹、太熱的東西,會刺激傷口。

若疼痛感嚴重時,先採取流質飲食,減緩不適感後再採軟質食物。每日保持適度飲食,可刺激腸胃蠕動,並保持口腔清潔,常漱口,以促進食慾。

(五)蛀牙
正常唾液酸鹼值為6.35~6.85,可抑制細菌生長,防止齲齒發生。但當唾液變黏稠,酸鹼值小於5.6時,酸性的環境加上缺乏口水的稀釋,很容易在牙根處形成環狀蛀牙,牙齒表面鈣離子脫出,也就是放射線性齲齒。初期病人僅會感覺對冷水敏感,在臨床上則無法檢查出有任何之蛀牙,等到牙根處變黃,甚至變黑,才知道牙齒已經蛀壞掉了。

因此病人在治療前必須先到牙科門診檢查,若有蛀牙要先拔除,以免治療後才拔除易造成出血、傷口難癒合的情形。並且訂做牙套,放射線治療時每晚必須將氟膠(抗酸、抗脫鈣、抗蛀牙)塗在牙套上使用。治療結束後,仍須繼續使用一輩子,以防蛀牙。

一年內應避免拔牙,由於骨頭經過放射線照射後,會造成局部血液循環不良及組織壞死,如果此時拔牙,則容易造成進一步的骨頭感染而導致放射性骨質壞死,甚至於會造成生命危險。一、兩年內勿戴活動假牙,以免刺激牙齦黏膜,造成不易復原的傷口。養成良好的口腔衛生習慣,定期檢查牙齒,是否有蛀牙與病變。

四、結論
正常情況下,口腔會分泌免疫球蛋白IgA和溶菌酵素,形成抗菌機轉,對抗病毒及細菌的侵入。一旦免疫力降低或唾液分泌減少,感染的機會就會增加。為了減少因口腔合併症而引發之不良影響,緩解病患之痛苦,提昇病患生活品質,除了病人本身口腔護理十分重要外,家屬提供適當的協助也是很重要的。


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