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膀胱癌化學治療之近況

林口長庚醫院 腫瘤科 廖宗琦醫師

膀胱癌為泌尿系統常見的腫瘤之一,僅次於攝護腺癌。其中淺在型佔75~80%,其餘則為侵犯型,甚至疾病已發生轉移者。最常見的病理組織型態為移形上皮細胞癌。發生於老年人居多。所謂化學治療是指利用藥物來殺死癌細胞的一種方法。化學治療在膀胱癌的角色包括: 1、淺在型膀胱癌(第0期,第A期)的化學藥物灌洗;2、轉移型膀胱癌:第D2期)的緩解性化學治療;3、侵犯型膀胱癌:第B、C、D1期)術前或術後的輔助性的化學治療;4、侵犯型膀胱癌合併放射及化學治療 :膀胱保留療法)。[@more@]

1、淺在型膀胱癌的化學藥物灌洗
膀胱內藥物灌注為藉由一條導尿管將抗癌藥物經尿道灌入膀胱內,停留一段時間,希望能殺死未完全切除的癌細胞以期能提高治療率。適用對象為表淺性(未侵犯至肌肉層)的膀胱癌。表淺性膀胱癌有三、四成為多發性,單獨由膀胱鏡切除腫瘤是不夠的,其再發率高達75%~80%。甚至有10%~15 %會進展成侵犯型。因此表淺性膀胱癌的標準治療應包括:膀胱鏡切除腫以及術後合併膀胱內藥物灌注。膀胱內藥物灌注的目的為:消滅存在的膀胱腫瘤、預防膀胱腫瘤再發,以及預防膀胱腫瘤進展成侵犯型。Doxorubicin、Epirubicin以及Mitomycin是常用的灌注化學藥物。文獻上提議在剛做完膀胱鏡腫瘤切除不久,即開始灌注化學藥物效果最佳。對期數高、病理組織的分化不佳或原位癌預後較差者,則能轉換成BCG(卡介苗)灌洗最佳。BCG是屬於免疫藥物,被證實最有效。它對預防膀胱腫瘤再發或侵犯均有幫助,但局部之副作用較大,一些人無法容忍。也有一些病人在二次化學藥物灌注後,繼續施予連續6週化學藥物灌洗,之後再連續10個月4週1次的化學藥物灌洗。膀胱內化學藥物灌注的缺點為療效時間短暫、減少再發率僅10~15%、以及對預防膀胱腫瘤進展成侵犯型無幫助。灌注的副作用最常見的為膀胱刺激症狀。追蹤第一年內須每3個月在泌尿科做膀胱鏡檢及小便癌細胞檢查,第二年及第三年為每半年一次。表淺性膀胱癌的預後與期數及組織的分化有關。表淺性膀胱腫瘤治療後若復發,則終止灌藥再行膀胱鏡切除腫瘤。如仍然為表淺性膀胱腫瘤,於腫瘤切除後,可繼續膀胱內化學藥物灌注。如仍然為表淺性膀胱腫瘤,但期數增高或病理分化程度變差,其預後較差。如轉變為侵犯至肌肉層的膀胱腫瘤,膀胱內化學藥物灌注就無效。最近文獻有報導新化學藥物Gemcitabine(健擇)亦可行膀胱內灌注,有發展的潛力。膀胱內灌注化學藥物加高溫治療(hyperthemia)亦被證實可增加療效。

2.轉移型膀胱癌的緩解性化學治療
過去泌尿道癌最出名的合併化學療法為MVAC(Methotrexate、Vinblastin、Doxorubicin、Cisplatin),效果雖佳(臨床反應率為39~65 %),但毒性大(骨髓抑制、腎毒性及易細菌感染),現在已較少用。新藥以Gemcitabine(健擇)及Paclitaxel(太平洋紫杉醇)最有效。Gemcitabine健保已可給付於晚期膀胱癌病患:若單獨使用,可使二成七的患者有臨床反應率(腫瘤縮少大於50%),若與鉑化合物合併使用,則平均可以存活十二到十四個月。Paclitaxel(太平洋紫杉醇)健保尚未給付。GP(Gemcitabine,Cisplatin)及TP(Paclitaxel,Cisplatin)效果佳(臨床反應率分別為57~66%及62~72%%),毒性小。新藥與舊藥的比較為新藥毒性小、不必從腎臟排泄、臨床完全反應率較舊藥高。林口長庚醫院用 FLP(5~Fluorouracil,Leucovorin,Cisplatin)來治療泌尿道癌,效果亦佳(內部資料:臨床反應率為50%,存活率為8個月),毒性小,生活品質好。化學治療在非移形上皮細胞癌、內臟轉移者及體能不好者,療效較不好。

3、侵犯型膀胱癌術前或術後的輔助性化學治療
輔助性的化學治療可用在手術前或手術後,也可以合併放射線治療。根除性膀胱切除(radical cystectomy)後做化學治療的選擇對象為高癌症再發或轉移者,包括腫瘤已擴及膀胱外或已侵犯至鄰近組織者、骨盆腔已有淋巴腺轉移者、或病理上有淋巴性或血管性侵犯者。林口長庚醫院用化學治療FLP 每3~4週一次共6次合併放射線治療5000雷德來治療這些高危險群病患。
術前化學治療的優點為可使腫瘤縮小,使原先難以作膀胱切除者再可行切除。缺點為化學治療毒性大,對存活率並無幫助。患者先經膀胱鏡切除腫瘤再行化學治療者,比未經由膀胱鏡切除腫瘤就行化學治療者,臨床完全反應率較高。

4、侵犯型膀胱癌合併放射及化學治療(膀胱保留療法)
對於不適合開刀、不想開刀或不能開刀的侵犯型膀胱癌可考慮此法。基本上先經膀胱鏡將腫瘤切除,再合併放射及化學治療將膀胱保留。若是癌病還持續存在可再進行根除性膀胱切除。理想條件包括:腫瘤較小者、膀胱鏡可完全切除腫瘤者、無腎水腫者、以及合併放射及化學治療可達完全反應者。化學治療用FP(5~Fluorouracil,Cisplatin)合併放射線治療為最近常用的療法。病人在治療後,約有六、七成的病人可將膀胱保留。三年的存活率可達六至八成。臨床完全反應者多數亦可達到病理完全反應。該療法毒性亦小,如放射性腸炎或膀胱容積變小等,大部分可容忍。針對侵犯型膀胱癌,林口長庚醫院用化學治療 FLP :5~Fluorouracil, Leucovorin, Cisplatin)每3-4星期為一期共6期合併放射線治療6000-6400雷德來將膀胱保留。病人雖大部份為老人家,但副作用少。三年的存活率達69%,三年無腫瘤再發的存活率達65%。

5、結論
治療膀胱癌須要科際間的合作。化學治療在膀胱癌無論淺在型、侵犯型及轉移型的膀胱癌皆有其重要的角色。淺在型膀胱癌用化學藥物灌洗對預防腫瘤的再發有所幫助。侵犯型膀胱癌可選擇高危險群病患,在根除性膀胱切除後做輔助性的化學治療。對特定病人可藉合併放射及化學治療將膀胱保留。轉移型的膀胱癌雖新的化學治療藥物如Gemcitabine及Paclitaxel療效佳且毒性少,但仍需期待有更好的藥物或治療方法出現來增加療效。


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