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認識大腸直腸癌

台灣癌症臨床研究發展基金會

大腸直腸的構造與功能
大腸直腸是消化道的末端,廣義的大腸包括結腸和末端的直腸。結腸依次又可分段為盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸等,長約120~140公分。直腸長約15~18公分。結腸的構造由腔內到外分為黏膜層、肌肉層和漿膜層等。附著在腸壁外的則是腸繫膜,內含血管、淋巴管、神經以及許多淋巴腺。黏膜層由無數的單層柱狀黏膜細胞構成。黏膜細胞是生命力旺盛的細胞,隨時有許多細胞死亡、脫落、和新生。脫落的細胞與腸道細菌的殘體、食物殘渣構成糞便排出。絕大部分的食物養份都經由小腸吸收。大腸主要功能可說是水份的重吸收並讓糞便成形,並藉蠕動幫助糞便排出。每天進入大腸的液體量約為1000西西,其中百分之九十會由大腸再吸收回去。因此即使大腸全部切除後也不會造成明顯的營養不足,只是排出的糞便含水量較多、較不成形。

什麼是大腸直腸癌﹖
一般所言的大腸直腸癌是指最常見的大腸直腸腺癌,乃是由腸粘膜細胞突然不受控制的增生。細胞變得奇形怪狀、不規則排列並向週邊組織侵犯,甚至向身體各處轉移,造成腸道出血、阻塞、並耗盡正常組織。

大腸直腸癌較易發生於年紀大者。一般而言從40-45歲開始隨年紀增加而增加。但近年來年輕的病例有增加之趨勢。男女發生率略相等。一般認為大腸直腸癌分佈隨地區與飲食習慣有密切的關係,尤其大量食用肉類、動物性脂肪、蛋白質,精碾的穀類,及較少纖維素之族群及地區、較易產生大腸直腸癌。大腸直腸癌之發生率在已開發、工業化之地區較高。其年發生率約每十萬人口40-60人。在未開發或開發中國家則發生率較低。同樣華人地區,新加坡及香港華人比台灣地區發生率高,而兩者又高於大陸地區。移民者的發生率有向新居地發生率接近之趨勢。國內隨著經濟之進化、飲食習慣之西化,大腸直腸癌之發生率亦隨之增加。民國六十八年,台灣地區大腸癌之發生率為每年每十萬人男性6.86人、女性5.02人,自民國八十三年則升到每年每十萬人男性20.41人、女性16.06人。

大腸直腸癌的症狀
大腸直腸癌位置之分佈在直腸及直腸結腸交接處共約佔40-50%,乙狀結腸約16-20%,故分佈在乙狀結腸以下的約佔60-70%,而降結腸以下者即佔了約70-80%。直腸癌因接近肛門,較早即有出血便、裏急後重、排便習性改變、與大便變細等症狀。降結腸因腸道腔管較細,糞便較為成形,且腫瘤常為浸潤緊縮型而較易引起腸阻塞。升結腸及盲腸則因腔徑大,癌瘤多為突出膨大或菜花狀,且糞便多為流體,其癌瘤常生長到很大才因缺鐵性貧血、腹部脹氣、腹痛、體重減輕等症狀被發現。在台灣地區大腸直腸癌造成腸阻塞後才被發現的比率並不低。

大腸部分阻塞時病人會有腹脹、多氣、多屁,腹痛後排氣、排便後症狀即獲得減輕。有時右結腸癌造成之腹痛會被誤診為膽石症或消化性潰瘍。更有右結腸阻塞引起右下腹痛,或腫瘤穿孔引起右下腹局部腹膜炎,甚或因癌瘤侵到闌尾開口造成闌尾炎,病人接受闌尾切除而癌瘤沒被發現而延誤病情者。有些橫結腸癌會侵犯到胃造成胃結腸瘺管。有時直腸、乙狀結腸癌會侵犯膀胱、陰道造成瘺管而產生不同的症狀。

大腸直腸癌的診斷
肛門指檢為必要的步驟,食指可檢查到約十公分以內的直腸癌,約佔所有大腸直腸癌之10%,二十五公分長的硬式直腸鏡約可檢查到的範圍約佔所有大腸直腸癌的60-70%,軟式結腸纖維鏡檢查在簡易灌腸後即可執行,操作者亦不需太多的訓練即可檢查到降結腸。如要作全大腸檢查則要靠纖維大腸鏡或鋇劑灌腸X光攝影。大腸鏡除檢查外,還可作病理切片、息肉切除,甚至可經大腸鏡做鐳射治療。缺點是腫瘤太大時大腸鏡無法通過而無法完成全大腸鏡檢。

鋇劑灌腸攝影常用者為雙重對比顯影灌腸, 所謂"蘋果核病灶"即為典型的大腸癌影像。但腫瘤造成大腸阻塞時不宜灌空氣,因此不宜用雙重對比顯影灌腸,此時只要低壓灌注鋇劑到阻塞處看到病變即應停止。通常腹部超音波檢查是用來診斷是否有肝臟或腹部淋巴腺轉移。以腹部超音波診斷大腸癌並不十分可靠。腹部電腦斷層檢查通常是作為檢查侵犯程度或有無轉移用,雖亦可診斷大部分大腸直腸癌,但總不如大腸鏡、鋇劑灌腸攝影來得直接、經濟。

大腸直腸癌的篩檢
文獻顯示,由篩檢發現的大腸直腸癌,早期癌之比率較高。但如果各種癌症都要大規模的篩檢則勢必影響醫療資源之分配。較可行的方法是對高危險群之民眾,例如高齡、有大腸直腸癌或其他癌症家族史者、或曾患大腸直腸瘜肉者作篩檢。有家族瘜肉症的血親成員必須在青春期後作大腸鏡檢。長期(十年以上)全結腸潰瘍性結腸炎病人需定期作大腸鏡追蹤並切片檢查以早日發現癌變。對於無任何症狀之一般民眾是否要作篩檢則目前尚無定論。

一般作大腸直腸癌篩檢的方法包括(1)肛門指檢(2)糞便潛血反應(3)乙狀結腸鏡檢(4)大腸鏡檢(5)鋇劑灌腸攝影檢查。糞便潛血反應測的是有無潛血,而不是有無大腸癌。潛血反應陽性者必須進一步作大腸鏡檢或X光檢查。軟式乙狀結腸鏡通常很容易即可檢查到離肛門口六十~八十公分處,而在此範圍內之大腸直腸癌約佔總數之70~80%。如配合潛血反應檢查不失為有效且經濟之篩檢工具。鋇劑灌腸X光攝影則因其診斷價值常依操作品質而變異太大,較不受到採用。當然最準確之篩檢工具為大腸纖維鏡檢。唯需要好的腸道準備,操作者要有好的專業訓練,且病人承受較大痛苦,所費人力、物力較多,要大規模普遍採行有實際困難。

癌胚抗原CEA與大腸直腸癌
在大腸直腸癌方面常被用到的腫瘤標記有癌胚抗原CEA及癌相關抗原CA19-9。其中以CEA較常用。CEA是癌細胞膜表面的醣蛋白,在所有消化道包括食道、胃、腸、膽道、胰臟產生的癌以及非小細胞肺癌、乳癌等病患之血液中CEA均可能升高。大腸直腸癌患者CEA會升高者約佔70%,但在早期大腸直腸癌,CEA升高者僅約20-40%,且CEA無法作為早期大腸直腸癌之診斷或篩檢之用。通常用來作為術後追蹤較有價值。

手術前後血液中CEA濃度之追蹤測定可作為疾病是否復發或轉移之參考。但有時大腸癌復發產生的症狀在CEA值升高之前即已發生,且直腸癌復發時只有25%患者的CEA值會上升。因此,CEA值可作為疾病進展的參考之一,但並非唯一的依據。

大腸瘜肉與大腸直腸癌
所謂瘜肉是指粘膜表面的突出物。大腸直腸瘜肉有多種,其中與腸癌有關的瘜肉稱為腺瘤。腺瘤依組織分類可分為管狀瘤,以及管狀絨毛腺瘤或稱混合腺瘤。腺瘤通常沒有明顯的症狀,常為體檢時或作大腸直腸檢查時附帶發現。少數較大之腺瘤偶而會出血而使糞便有潛血反應。對於瘜肉之診斷率,大腸鏡要比鋇劑檢查準確得多。通常愈大之腺瘤愈有癌化之可能。至於腺瘤是否已有癌化必須取下標本作病理組織檢查來判斷。

腺瘤性瘜肉切除後一定要作定期追蹤檢查。因為小的瘜肉在鏡檢時常被忽略,或因大腸之粘膜摺皺而被隱藏。此外,腺瘤性瘜肉之復發率相當高且與腸癌關係極為密切。腺瘤通常好發年齡為五十~六十歲。因此五十歲以上者應做篩檢。高危險群例如有家族腸癌或其他癌症病史者,曾患腸癌切除治療過者,更應提早檢查。發現有異常顏色變化之粘膜應作切除。

談家族性大腸直腸癌
大多數的大腸直腸癌是〝散發性〞的,約佔85%,並沒有家族病史。約15%的大腸直腸癌有家族傾向。目前臨床上可歸類出兩種明顯的遺傳性大腸直腸癌即(1)家族性大腸瘜肉症(2)遺傳性非瘜肉症大腸直腸癌
家族大腸瘜肉症是一種遺傳性疾病,具有這種遺傳的病人大腸直腸中產生成百上千個以上的腺瘤性瘜肉。通常瘜肉在患者十五歲後開始逐漸出現,到三十五歲則全部表現出來。在四十五歲以前90%瘜肉會轉變成癌。家族大腸瘜肉症所產生的腸癌占所有大腸直腸癌的1%。因幾乎所有病人均會有癌變,這種家族成員在青春期後均要作篩檢。一經確定,需在癌變之前將大腸直腸全數切除。有些家族大腸瘜肉症的病人合併有骨瘤,上皮樣囊腫,纖維類瘤,此時稱為Gardener氏症。若大腸瘜肉症合併有腦瘤則稱為Turcot氏症。有些文獻報告阿斯匹靈或Sulindac等非類固醇抗發炎藥可使家族大腸瘜肉症病人之瘜肉萎縮或預防再發。唯此只適用於瘜肉較少者,且停藥後通常瘜後會在復發。

遺傳性非瘜肉症大腸直腸癌,患者大腸內亦常伴有數個或多個瘜肉,多為較大,絨毛性腺瘤,但個數不如家族大腸瘜肉症者多。其癌常見於右結腸,較常有同時多發的癌,平均發病年齡四十五歲,較一般大腸直腸癌患者年輕。

大腸直腸癌的分期
第一期大腸直腸癌,係指腫瘤僅局限於大腸直腸黏膜表面,但沒有向下侵犯到腸壁肌肉,也沒有淋巴腺轉移者,預後最佳。
第二期大腸直腸癌,係指腫瘤已經由腸黏膜表面有向下侵犯到腸壁肌肉,但沒有淋巴腺轉移者,預後次佳。
第三期大腸直腸癌,係指腫瘤已經由有淋巴腺轉移者,預後稍差。
第四期大腸直腸癌,係指腫瘤已經有遠端(如肝、肺)轉移者,預後最差。

大腸直腸癌的手術治療
大腸直腸癌之治療以手術為主,唯有手術切除病人才有根治的機會。成功的手術必需要符合以下條件:(1)足夠的安全切除距離,(2)切除足夠的淋巴組織、血管、周圍肌膜、脂肪、軟組織,必要時甚至鄰近器官,(3)避免手術中癌細胞傳播、散佈,(4)如癌瘤在直腸,則根治的切除癌瘤外尚須儘可能保留具理想功能的肛門。
醫師會為病患安排下列檢查以評估是否要施以輔助性的放射或化學藥物治療、切除範圍、以及肛門能否保留。手術前一般需作胸部X光攝影,腹部超音波或電腦斷層檢查,看是否有侵犯鄰近組織或肺、肝、以及腹部淋巴結。診斷直腸癌侵犯程度可採用經直腸超音波,骨盆腔電腦斷層掃描或核磁共振。

外科醫師會根據廣泛性整體切除癌瘤及相關淋巴組織、血管之原則來為病患進行手術。直腸癌因一方面要考慮足夠的安全切除距離,一方面要保留病人之肛門,且直腸位在狹窄的骨盆腔內手術操作不易,手術方式之選擇考慮較多。肛門是否能保留除了與腫瘤位置有關,尚受到腫瘤大小,侵犯深度,有無淋巴腺轉移,病人體型以及醫師技術純熟度影響。近年由於環形自動吻合槍廣泛採用,使得外科醫師較能夠從事於超低位吻合手術,因此許多位於離肛門口五~六公分之直腸癌患者其肛門仍得以保留。一般而言,位在上1/3之直腸癌均可保留肛門,絕大部分中1/3之直腸癌可作低前位直腸切除並直接吻合降結腸和殘餘直腸。下1/3之直腸癌(離肛門口6公分以下)傳統上則需作腹會陰聯合切除及永久性人工肛門。目前臺北榮民總醫院直腸癌病人手術切除需作永久性人工肛門之比率約為15%。

約有百分之三十的大腸直腸癌病患在診斷時已有遠處轉移或局部嚴重侵犯而無法作根治性手術切除。對於這類病患一般仍認為要採積極的治療。因為(1)大腸直腸癌與其他癌症例如肝癌、肺癌比較,仍是生長速度較緩慢之癌症,即使無法治癒病人,緩解手術對尚存有限生命的病人仍有所幫助。(2)大腸直腸癌如不切除,可能會造成阻塞、出血、並侵犯膀胱、阻塞輸尿管、病人會因腸阻塞、營養不良、尿毒而死亡。如直腸癌侵犯到坐骨神經,病人常會疼痛不堪。為了減輕病人症狀,緩解性切除術仍是值得的。(3)癌瘤遠處轉移如為單一器官,仍可切除轉移性癌。大腸直腸癌最常轉移到肝臟。如為單一表淺又不太大的轉移癌,可在切除腸癌的同時一併切除轉移病灶。肝轉移性大腸癌其切除率介於27-38%之間,而切除後五年存活率介於20-50%之間。大腸直腸癌如只轉移到肺且為單個或單葉一般仍主張手術切除。其預後比原發性肺癌切除之預後來得好。

大腸直腸癌術後的輔助性化學治療
由於癌症醫學界的努力,使得化學治療在大腸直腸癌的的角色已經由傳統之針對晚期、轉移性疾病作緩解性治療,進展到於較早期、尚未轉移之病患進行手術後的輔助性化學治療。輔助性化學治療通常應用在第二期、第三期大腸直腸癌手術後,表面上已沒有可看見的腫瘤。在大腸癌有淋巴腺轉移的情形下,手術後實施為期半年至一年之輔助性化學治療,可使五年的疾病不復發比例由44%提高到61%。在已穿透腸壁但沒有淋巴腺轉移的大腸癌,化學治療可以使七年的疾病不復發比例由71%提高到79%。在直腸癌方面,在穿透腸壁但沒有淋巴腺轉移和有淋巴腺轉移的直腸癌,手術後實施為期一年之輔助性化學治療加上骨盆腔放射線治療,可使五年的疾病不復發比例由37%提高到59%,具有統計學之意義。

直腸癌的放射線治療
放射線治療在直腸癌之使用極廣,包括單獨放射根除性治療,手術前或手術後治療,手術中或補救性放射治療,及姑息治療。放射治療配合化學藥物治療,可增進直腸癌患者之局部控制率、存活率,並減輕病人的痛苦。
直腸癌手術前之放射線治療可減少手術中癌細胞之擴散,也可以將無法切除之巨大腫瘤經由照射減少體積,使手術切除變為可行。其他之益處包括減少局部復發率。缺點是放射線治療後大約要等4-6週才能進行手術,因此可能會延遲手術時機。
直腸癌手術後放射線治療之目的在消除手術所無法去除之病灶進而減少復發率。文獻顯示在穿透腸壁但沒有淋巴腺轉移和有淋巴腺轉移的直腸癌,手術後化學治療加上骨盆腔放射線治療可使五年的疾病不復發比例由37%提高到59%,也就是說,手術後放射線治療可以減少第二期及第三期直腸癌患者約20%的復發機會。對於局部控制率及存活率都有很大的幫助。一般而言,術後放射線治療所引起之慢性副作用並不常見。

轉移性大腸直腸癌的化學治療
約有三分之一的大腸直腸癌患者於診斷時即已發生轉移,於轉移性大腸直腸癌無法手術切除者之治療則以全身性化學治療為主。5-Fluorouracil(5-FU)是目前轉移性結腸直腸癌化學治療最主要的藥物,其抗癌作用機轉,係與某種酵素結合並抑制其作用,影響癌細胞DNA之製造。緩解性的化學治療對病患症狀的減輕和生命的延長是有幫助的。近年來治療大腸直腸癌有幾項極為重要的新藥被發現,包括口服藥物UFT、靜脈注射抗癌藥物CPT-11以及Oxaliplatin等。

(1) 口服抗癌藥物UFT
UFT是Tegafur與Uracil 以一比四之分子數量比之混合物,對轉移性大腸直腸癌具有相當之療效。Tegafur在腫瘤組織內可以經水解或氧化等過程轉變成5-FU。由於Uracil與5-FU在分子結構上的相似性,Uracil在體內可以抑制使5-FU分解代謝之酵素的活性,從而抑制5-FU在肝中分解代謝的速率,並延長5-FU抗癌作用的時間。臨床上UFT的抗大腸直腸癌效果比單獨使用Tegafur或5-FU更為顯著,且副作用較小。UFT之給藥方式為口服,病患只須到門診拿藥帶回家口服即可,不必飽嚐挨針之苦。口服UFT的副作用主要在腸胃道方面,偶有病患會出現腹瀉及口腔黏膜發炎等症狀,然而這些副作用均相當輕微。

(2) 靜脈注射抗癌藥物CPT-11
CPT-11是由喜樹分離出之喜樹鹼經半合成製造出來的植物鹼,它的抗癌機轉是藉著抑制去氧核糖核酸異構脢-1導致去氧核糖核酸無法複製,因而造成癌細胞死亡。目前發現CPT-11與5-FU並無交互抗藥性。目前CPT-11主要用在轉移性結腸直腸癌。由於CPT-11與5-FU沒有交互抗藥性,故不論以前有無使用過5-FU之病患,其反應率皆有20%左右。有高達50%病患可以穩定癌症病情不再惡化,對於晚期之結腸直腸癌病患之生活品質之提升相當有助益。CTP-11主要的副作用是腹痛、腸痙攣、腹瀉及骨髓抑制。建議在治療時使用預防藥物,大多數病患於症狀治療後其副作用均會獲得改善。

(3) Oxaliplatin:
Oxaliplatin是platinum的同類物,最近報告5-FU +Folinic acid+Oxaliplatin的48hrs輸注,對之前5-FU+Folinic acid 治療失敗的病人,尚有50%的反應率。


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